审理法院：吉林市中级人民法院
审判人员：李洁 佟宁赵靖
案号：（2019）吉02民终298号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-09-10
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人卢家兰、卢红微、卢宗济与被上诉人磐石市医院、原审原告卢艳春医疗损害责任纠纷一案，吉林省磐石市人民法院作出（2016）吉0284民初1460号民事判决，各方当事人均不服，向本院提出上诉。本院作出（2017）吉02民终2462号民事裁定，撤销一审判决，发回重审。吉林省磐石市人民法院又作出（2017）吉0284民初3634号民事判决，卢家兰、卢红微、卢宗济不服向本院提起上诉。本院于2019年1月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
卢家兰、卢红微、卢宗济上诉请求：撤销一审判决，发回重审或者改判支持其一审诉讼请求。事实与理由：一、原审程序违法。1.卢家兰、卢红微、卢宗济在庭审过程中已经提供吉林博信司法鉴定中心2017年7月28日作出的A96号鉴定意见书,该鉴定书明确《磐石医院入院告知书》中患者家属“卢宗济”的签名字迹不是卢宗济本人签名。磐石市医院未提供证据证明该鉴定意见书错误，该鉴定意见书应当是合法有效的。而原审法院在认定事实中遗漏该事实,未采信该鉴定意见书的意见,而是进行了重新鉴定，属程序违法。重新作出的司法鉴定没有卢宗济亲自到司法鉴定中心书写字体进行比对，鉴定程序违法，且做出了与原鉴定相反的鉴定意见。因此，原审重复鉴定，程序违法，导致事实不清，应当发回重审。2.根据民事诉讼法的相关规定，人民法院在审理案件中认为案件事实需要经过司法鉴定来解决的，当事人未申请司法鉴定的，人民法院应当依职权委托有关司法鉴定机构对专业性问题进行鉴定。因此原审法院以双方未申请司法鉴定为由判决，没有查清本案事实，是违反法律规定的。二、原审判决认定事实错误。1.磐石市医院诊断不明确，因为白素英入院后医院未进行系统检查和诊断，在病历上都是打的问号，即表示未确诊。原审判决认定确诊是错误的。因为如果确诊，医院用药应当对症下药，而医院采用的药物与确诊病因有出入。原审法院明显偏袒磐石市医院。2.原审判决认定磐石市医院向家属交代了患者的情况和可能出现的症状，是错误的，磐石市医院未向家属交代患者情况、症状以及所患疾病和用药情况。3.原审判决针对患者上述症状使用的药物认定错误。所用的药物没有治疗呼吸循环衰竭的药物，同时，还有治疗肠胃的药物，明显与诊断所列的疾病不符。4.原审判决认定白素英在医院住院的病历真实有效，是错误的。首先，吉林公正司法鉴定中心作出的鉴定意见与吉林博信司法鉴定中心作出的鉴定意见相矛盾。因此，该两份鉴定应当适用哪一份鉴定意见原审法院未说明充分的理由。其次，单凭入院通知书家属是否签字不能确认该病历是否完整、真实、有效。病历按照法律法规以及规章制度而制作，是否存在伪造、变造的行为，需经专业人员及司法鉴定来确定。因为医疗行为专业性非常强，不是一般人员能够认定的。原审法院直接认定其病历真实、有效，依据不足。三、磐石市医院提供的病历不完整。1.本案经过多次开庭审理，在原审法院2016年审理本案中，磐石市医院未提供完整病历，导致无法进行司法鉴定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应当推定磐石市医院有过错，承担全部责任。2.本案被发回重审后，磐石市医院又提供的病历与上一次审理中提供的病历不一致，存在页数增多的情况，磐石市医院没有明确说明增加病历页数的理由，对该病例的真实性产生合理怀疑。3.该病历制作过程中有不符合常规的地方。具体有如下几点:（1）根据医院提供的住院病历，白素英的死亡时间为2016年3月7日16时50分,而磐石市医院出具的入院死亡记录的制作时间也为2016年3月7日16时50分。而死亡记录制作应当是患者死亡后才由医生制作，不可能在死亡同时制作入院死亡记录。因制作时间是电脑自动生成时间，时间上明显不符合常规。（2）患者白素英是由于胃部不适在2016年3月7日11时28分入住磐石市医院，2017年3月7日14时04分磐石市医院向患者白素英注射红花黄色素氯化钠、泮托拉唑钠，而在此期间，磐石市医院并没有对患者白素英进行确诊。医院提供的病历中也没有相应的确诊记录。（3）2016年3月7日12时04分,磐石市医院对患者白素英进行心脏彩超、肝胆脾胰彩超、胸部平扫，但在病例中并没有相应的检查报告以及检查的片子。（4）在医患沟通记录中，参加人员以及记录人员均是吴俊达，并没有患者白素英的家属进行签字确认，而且该份医患沟通记录中也没有记录时间和沟通时间，不符合病历书写规范。（5）会诊记录书写不规范，如会诊时间、会诊科室、参加人员、审批人员以及会诊讨论过程都没有或者说不详。因此，是否进行会诊不明确。（6）家属从未见过尸体解剖告知书，磐石市医院从未告知需要通过尸体解剖来确认患者死因，举证不能应当由磐石市医院承担。（7）医院用药是否正确需要司法鉴定，双方已经封存药物，应当对用药是否合理进行鉴定，然而原审法院未向双方询问以及查清该事实。（8）原审有鉴定意见明确抢救现场录像与磐石市医院的医疗行为是否有过错有影响,但磐石市医院未能提供该证据,原审法院也已确认该事实，磐石市医院应当承担举证不能的后果。因医患双方一开始就发生矛盾,院方未保存当时情况录像是故意的，所以应当对本案损害承担全责。该病历还有许多疑点值得怀疑,因此该病历的完整性、真实性、合法性需司法鉴定来确认。另外，死者的死因以及生前的症状确认其所患疾病不明确，是否漏诊不明确，需要司法鉴定来确定。综上，原审判决程序违法，认定事实错误且有遗漏。磐石市医院提供的病历并不完整，导致无法鉴定，应当推定医院承担全部责任。
被上诉人辩称
磐石市医院辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应当予以维持。1.原审法院关于卢宗济签名的真实性是双方经过原审法院委托共同确定的鉴定机构鉴定的，不存在鉴定程序违法的情况。2.关于本案事实，患者白素英79岁，在入院一年前已经开始阵发性胸闷乏力，食欲减退，入院五天前上述症状加重，食欲更差，尿少，并且该患者长期吸烟，饮酒30余年，卧床1年，咯血史3个月。其病情已经严重到医生不能够挽救其生命的程度，入院后我院对其对症治疗，不存在没有诊断就用药的情况。3.关于病历制作问题，病历是依据病历书写的行政规定制作，磐石市医院在患者的治疗及病历书写的过程中没有任何瑕疵及错误，并且根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，白素英的死亡与磐石市医院的治疗行为是否存在因果关系应由卢家兰、卢红微、卢宗济举证。综上，原审法院认定事实清楚，程序合法，应当予以维持。
本院查明
卢艳春在二审中未陈述意见。
卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济向一审法院起诉请求：判令磐石市医院赔偿住院伙食补助费100元、护理费120.82元、交通费9,363.50元、丧葬费28,049元、精神抚慰金5万元、死亡赔偿金132,652.10元（按五年城镇标准计算）、鉴定费3,000元，共计224,290.26元。
一审法院认定事实：卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济与白素英系母子关系。2016年3月7日，患者白素英入住磐石市医院，主要诊断为：呼吸循环衰竭，其他诊断为：冠状动脉粥样化性心脏病、心功能Ⅱ级、水电解质紊乱、高血压病。医院向家属交代了患者的情况和可能出现的症状后，针对患者上述症状对症使用红花黄色素氯化钠注射液、泮托拉唑、银杏达莫注射液静点。当日晚16时50分，白素英临床死亡。卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济于2016年8月23日申请人民法院调取磐石市医院抢救白素英时的监控录像，因时间久远，录像保留期限已过，医院未能提供。吉林立民司法鉴定所依卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济申请出具了司法鉴定意见书：一、调取磐石市医院抢救白素英时的录像对认定病历的真实性没有影响；二、调取磐石市医院抢救白素英时的录像对认定磐石市医院的医疗行为是否存在过错有影响。本案发回重审后，经当事人申请，一审法院依法组织双方当事人选择了鉴定机构。吉林公正司法鉴定中心于2018年6月6日做出文书鉴定意见书，证明病历中入院告知书家属签字处的签名字迹是卢宗济本人签字。同时，吉林公正司法鉴定中心于2018年6月6日作出的文书鉴定书，证明白素英在医院住院的病历是真实有效的，医院不存在伪造病历的情况。另查明：就白素英死亡的原因是否与磐石市医院医疗行为或用药存在因果关系，双方当事人均未提交证据。对此，双方当事人亦未提出司法鉴定申请。
一审法院认为，一、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济主张磐石市医院在用药治疗过程中存在过错，导致白素英产生药物反应，但未能提供证据予以证明，故该诉请无事实和法律依据，不予支持。二、关于卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济提出的磐石市医院未能提交事发当天监控录像，当班医生未及时抢救其母亲的问题。一审法院认为，白素英的死亡与当班医生迟延抢救有无因果关系，不能仅凭当事人主观臆断，应有确实、客观、有效的证据予以证明。换言之，即便磐石市医院当班医生确实存在未及时抢救患者的行为，那么该迟延施救的行为是否是造成白素英死亡的直接原因需要有足够的因果关系的证据加以证明。本案中，因卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济无证据证明磐石市医院当班医生迟延施救与白素英的死亡存在因果关系，经释明后，卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济就其母死亡与磐石市医院医疗行为及用药是否存在因果关系又拒不申请司法鉴定。故卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济诉请事实不清，证据不足，无法支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：驳回卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济的诉讼请求。
二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。另，二审中卢家兰、卢红微、卢宗济提出鉴定申请，并请求到省外鉴定，通过我院技术部门委托了中山大学司法鉴定中心，该中心予以退案，又委托法大法庭科学技术鉴定中心，该中心以白素英死亡后未行尸检，难以明确具体死亡原因为由予以退案。
本院认为
本院认为，针对卢家兰、卢红微、卢宗济提出的病历存在伪造的上诉主张。卢家兰、卢红微、卢宗济自行委托吉林博信司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2017年7月28日作出鉴定意见书,该鉴定书意见为，病历中入院告知书中患者家属“卢宗济”的签名字迹倾向不是卢宗济本人签名。该鉴定意见书的结论表述为倾向性意见，且属于自行委托，故发回重审后，一审法院基于磐石市医院的申请，又重新组织了鉴定，吉林公正司法鉴定中心于2018年6月6日做出文书鉴定意见书，意见为病历中入院告知书家属签字处的签名字迹是卢宗济本人签字。卢家兰、卢红微、卢宗济认为此次鉴定时卢宗济本人未到场亲自书写作为样本进行比对，故申请重新鉴定。经查，该鉴定系将卢宗济提交给法院的授权委托书及庭审笔录等材料上卢宗济本人签名作为样本，符合笔迹鉴定规范，不属于程序违法，该鉴定也不存在依法应予重新鉴定的其他情形，故对卢家兰、卢红微、卢宗济二审中要求重新鉴定的申请不予准许。另外，卢家兰、卢红微、卢宗济还提出病历制作过程中有多处不符合常规及不符合病历书写规范的地方，经审查后无法得出病历系伪造的结论，故对于卢家兰、卢红微、卢宗济提出病历系伪造的主张，本院不予支持。
针对卢家兰、卢红微、卢宗济提出的磐石市医院未提供走廊里的录像，应推定医院存在过错的上诉主张。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，推定过错属于过错责任的一种特殊形态，必须以法律的明文规定为前提。上法中规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，可推定医疗机构存在过错。医院安装的录像与医院的病历资料不同，病历是对患者进行检查、入院、诊断、治疗等诊疗活动的全过程的记录，是按规定为患者建立的医疗健康档案。而录像并非医院在诊疗活动中必须设置的，录像仅从某个角度记录医患人员在固定的空间场所范围内的形体移动情况，故录像不能等同于病历，即使医疗机构拒绝提供录像，依据上法规定，也不能推定医疗机构存在过错。
关于举证不能的法律责任问题，因白素英未进行尸检，现无法通过鉴定确认磐石市医院在诊治白素英的过程中是否存在过错，白素英的死亡与磐石市医院的诊疗行为是否存在因果关系。白素英于2016年3月7日午时入院，当日16时50分死亡，结合磐石市医院对白素英当日入院情况的陈述，可以认定白素英当时生命垂危，在没有确诊的情况下进行了紧急抢救，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款规定，医疗机构主张不承担责任，应当对“医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务”进行举证。白素英死亡当日就产生了医患纠纷，医疗机构提供了执法记录仪录制的录像以证明纠纷的过程，在医院存在记录纠纷过程的意识下，却没有保存能够对认定磐石市医院在诊治白素英的过程中是否存在过错有影响的走廊录像，医院为证明其在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，亦应当保存相关证据。故本院确定双方均应当承担相应的举证责任，均因举证不能，各自承担相应的责任，本院酌定双方各承担50%的责任。
关于卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济诉讼主张的赔偿数额，依据最初一审法院辩论终结时的上一统计年度相关统计数据确定，应适用2016年度的人身损害赔偿标准，其中住院伙食补助费100元、护理费120.82元、丧葬费25,779元、死亡赔偿金120,049.30元，符合法律规定，交通费本院酌定为100元，以上费用共计146,149.12元，按承担比例计算，磐石市医院应当赔偿73,074.56元。精神抚慰金本院酌定为2万元，磐石市医院应当承担。关于卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济主张的鉴定费3,000元，有吉林立民司法鉴定所出具的票据为凭，本院予以确认。以上费用合计96,074.56元。
综上所述，一审判决认定事实正确，但处理结果不当。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国侵权责任法》第六十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
裁判结果
一、撤销磐石市人民法院（2017）吉0284民初3634号民事判决；
二、磐石市医院于本判决发生法律效力之日起三日内给付卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济赔偿款96,074.56元；
三、驳回卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济其他诉讼请求。
一审案件受理费4,390元，由磐石市医院负担1,998元，由卢家兰、卢艳春、卢红微、卢宗济负担2,392元；二审案件受理费4,664元，由磐石市医院负担1,998元，由卢家兰、卢红微、卢宗济负担2,666元。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 李 洁
审判员 佟 宁
审判员 赵 靖
二〇一九年九月十日
书记员 滕怀哲
