审理法院：成都市中级人民法院

审判人员：邱寒　　谭默娜邓凌志

案号：（2019）川01民终11171号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-09-09

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人吕一林因与被上诉人四川大学华西医院（简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2018）川0107民初字第7852号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月10日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人诉称

吕一林上诉请求：1.请求依法撤销成都市武侯区人民法院（2018）川0107民初字第7852号民事判决；2.依法改判华西医院对吕一林医疗中存在过错，对吕一林造成损害，赔偿吕一林残疾赔偿金229513.5元、精神损害赔偿30000元、医疗费45768.82元，交通费用3000元，以上合计308282.32元；3.医疗事故及医疗过错鉴定费、伤残鉴定费由华西医院承担。事实和理由：1.吕一林在华西医院为其注射康柏西普眼用注射液后眼压升高，已出现严重副作用，在未及时解决的情况下，仍继续注射属于华西医院的医疗过错；吕一林治疗后，眼睛出现严重疼痛，视力急剧下降，但华西医院拒不收治，且不及时治疗，属于延误吕一林病情，导致吕一林出现不可逆的结果；吕一林眼睛失去光感的事实系华西医院诊治不当，注射药物所致；华西医院拒不采取有效治疗措施，导致吕一林求治无门；吕一林青光眼系新生青光眼，并非鉴定单位所称的自然病史。2.华西医院未向吕一林提供特殊检查（治疗）同意书，一审法院未据此认定华西医院有过错；吕一林多次申请重新鉴定，一审法院提供的鉴定机构均不具备鉴定能力；吕一林多次要求鉴定人员当庭质证，成都医学会仅提供书面说明作证，对其鉴定书应不予采信。

被上诉人辩称

华西医院辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，依法应当予以维持，驳回上诉人的上诉请求。1.华西医院是否存在过错、医疗行为与吕一林所述的损害是否存在因果关系属于医学专业问题，应当由专业的鉴定机构进行鉴定。本案经成都医学会鉴定华西医院并不存在过错，因此不应承担赔偿责任。2.吕一林在上诉状中称成都医学会鉴定错误缺乏依据，成都医学会鉴定程序合法，鉴定意见客观公正，依法应予采信。3.关于吕一林质疑华西医院不能提供特殊检查（治疗）同意书的问题，根据鉴定报告可知，吕一林参加过医方组织的眼科相关教育，已知该药物的适应症及风险等；且眼内注射属于药物的给药方式，而非手术治疗方式，不需要患者签订同意书，医生亦在病历上对患者进行书面告知。4.根据鉴定意见可知，患者的损害后果是其自身疾病发展的结果，并非华西医院造成；吕一林称华西医院伪造病历缺乏依据；5.吕一林质疑鉴定人出庭的问题，法律规定经法院许可鉴定人可以通过书面说明作证，一审法院和成都医学会的行为符合规定；6.关于吕一林质疑注射药品缺陷的问题，本案是医疗损害责任纠纷，并非医疗产品责任纠纷，吕一林所诉超过本案审理范围，且吕一林没有任何证据证明其视力下降是药品缺陷所致。

一审原告诉称

吕一林向一审法院起诉请求：判决华西医院赔偿残疾赔偿金229513.6元、精神损失费30000元，医疗45768.82元，交通费3000元，合计308282.32元。

一审法院查明

一审法院认定事实：2013年7月15日，吕一林因“右眼视力下降伴黑影遮挡6+年，左眼前视物遮挡6+天”于华西医院门诊就诊，PE：VOD0.04，VOS0.9，诊断为：双眼AMD（老年性黄斑变性），后多次于华西医院门诊就诊。2015年4月27日，吕一林因“近期自觉左眼前黑影扩大”再次于华西医院门诊就诊，病历记录：既往诊断为双眼AMD，曾行2次左眼玻璃体注药，VOD0.02，VOS1.0，可考虑左眼Anti-VEGF治疗。次日吕一林在局麻下行“左眼玻璃体腔注药术”。2015年8月24日，吕一林至华西医院再次接受“双眼玻璃体腔注药术”治疗，术后因感双眼胀、痛，至华西医院急诊科就诊，检查左眼视力数指，左眼压49.4mmhg,诊断为左眼青光眼，予以输入甘露醇等药物治疗。2015年8月31日及以后，吕一林多次在成都中医药大学附属医院门诊诊治，诊断为：双眼黄斑病变，左眼高眼压（继发青光眼）。后吕一林在彭州市人民医院继续诊治。2015年9月9日，华西医院为吕一林开具了入院证。2015年9月15日，吕一林于华西医院门诊诊断为：双原发性闭角型青光眼，左新生血管青光眼。2015年9月21日，吕一林因“左眼反复胀痛伴视力下降1+月，加重10+天”入华西医院住院治疗，诊断为：1.双眼原发性闭角型青光眼；2.左眼新生血管青光眼；3.双眼老年性白内障；4.双眼老年性黄斑变性；5.高眼压，于2015年9月23日行左眼小梁切除+虹膜周切术，于9月25日行右眼白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术，同月29日出院。出院查体VOD0.04，VOS0.01。2018年12月16日，吕一林至成都市第三人民医院门诊就诊，检查右眼眼压16.0mmhg，左眼眼压15.0mmgh，验光：矫正无效，双眼HM。2018年12月16日，吕一林至四川省人民医院门诊就诊呢，检查右眼眼压13mmhg，左眼眼压10.7mmhg。VODCF/20cm,VOSHM。验光：矫无助。

2016年6月22日，经吕一林申请，武侯区卫生局委托成都医学会对吕一林与华西医院医疗事故争议进行医疗事故鉴定。2016年8月10日，成都医学会出具成都医鉴[2016]052号《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见及结论认为：1.2013年7月15日患者因“右眼视力下降伴黑影遮挡6+年，左眼前视物遮挡6+天”于四川大学华西医院门诊就诊，医方诊断“双眼AMD（老年性黄斑变性）”正确。后多次于该院门诊接受眼底造影等检查及Anti-VEGF眼球内注射治疗。2.目前现有医疗条件下，Anti-VEGF眼球内注射治疗系治疗双眼AMD（老年性黄斑变性）的首选方案，医方的医疗行为符合诊疗常规。根据专家现场核实，患者在治疗期间参加了医方组织的眼科相关健康教育，但未见眼球内注射知情同意相关的告知记录。3.2015年4月27日患者因“近期自觉左眼前黑影扩大”再次于该院门诊就诊，医方予以Anti-VEGF眼球内注射治疗，医方所用眼球内药物符合诊疗常规。4.2015年8月24日患者接受Anti-VEGF眼球内注射治疗后出现左眼明显视力下降，医方检查左眼视力数指，左眼压49.4mmHg，诊断左眼青光眼，予以输入甘露醇等药物治疗，医方的医疗行为符合诊疗常规。患者自述之后在彭州市人民医院继续诊治，未提交相关病例记录。5.根据患者2015年8月31日成都中医药大学附属医院门诊病历，患者被诊断为：双眼黄斑病变，左眼高眼压（继发青光眼），之后在该院多次诊治。6.2015年9月2日患者到四川大学华西医院门诊就诊，医方予以左眼前房穿刺放液等降眼压治疗，左眼压降至13mmHg。之后继续在该院复查以及降眼压治疗。7.2015年9月21日患者因“左眼反复胀痛伴视力下降1+月，加重10+天”入该院，医方诊断“1.双眼原发性闭角型青光眼；2.左眼新生血管性青光眼；3.双眼老年性白内障；4.双眼老年性黄斑变性；5.高眼压”成立，有手术指征，行左眼小梁切除+虹膜周切术及右眼白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离术符合诊疗常规。8.根据现场查体，患者左眼：视力数指/1米，手测视野存在缺损；角膜透明，瞳孔圆直径约6mm，晶体混浊；视乳头边界清，颜色偏淡，颞侧、上方、下方盘缘明显变窄，C/D=0.7；Tn。综上所述，患者左眼视力损害系患者老年性黄斑变性及双眼原发性闭角型青光眼左眼急性发作所致，不属于医方过错所致。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等）本病例不属于医疗事故。

一审诉讼中，吕一林因对[2016]052号《医疗事故技术鉴定书》有异议，申请鉴定人出庭。成都医学会于2018年9月26日对吕一林提出的鉴定异议书面答复如下：1.患急性或慢性闭角型青光眼人的眼球往往有一定的解剖学基础（如周边前房浅），而这个病的自然病史是进行性视力丧失，最终导致患眼失明。医方在患者诊疗过程中发现其眼压升高后建议患者到青光眼门诊就诊，并予以降眼压处理，医方的医疗行为符合诊疗常规。2.患方从2013年7月确诊为双眼老年黄斑变性，到2015年9月终止在医方就诊，病程长达26个月，其间曾在多家医院诊治，左眼视力波动性下降。医方2015年8月13日眼底荧光血管造影提示其左眼黄斑区有新生血管，预示患方老年黄斑变性已是晚期。文献提示新生血管AMD（老年黄斑变性）90%的视力严重丧失（低于0.1）。其新生血管性青光眼与其也有一定关系。3.现有医疗条件下，Anti-VEGF眼球内注射治疗系治疗老年黄斑变性的主要方法，玻璃体注射通常会引起一过性眼压升高，绝大多数能自行缓解，医方的医疗行为符合诊疗规范。临床经验表明，AMD（老年黄斑变性）即使接受了恰当治疗，通常其视力预后也是很差的。4.患方患有“双眼老年性黄斑变性”、“双眼原发性闭角型青光眼”、“双眼老年性白内障”以及“左眼新生血管性青光眼”等四种致盲性眼病，其左眼视力损害系相关疾病的自然转归，不属于医方过错。5.患者青光眼已确诊后，华西医院已曾开具入院证（但无床，需等两月），以及门诊病历提醒如不适，请及时就诊。患者在明知无床，而且门诊专家号挂不上的情况下，采取了继续等待的消极措施，而没有选择到其他有条件的医院或者华西普通门诊，或者急诊就诊，无形中拖延了疾病的治疗。6.医方存在门诊病历书写简单，提供的资料中未见眼球内注射知情同意书的告知记录及全科讨论记录。7.门诊病历是记录患者就诊经过和诊疗过程的重要医疗文书资料，是处理医疗纠纷的重要依据和第一手资料。本案中医患双方提供的资料不够全面，专家组只能根据目前双方提供的有关材料做出鉴定意见。

吕一林诉至一审法院后，申请就华西医院对其诊疗行为是否具有过错、与其所患视力损害是否具有因果关系及其参与度进行司法鉴定。一审法院先后委托了成都联合司法鉴定中心、四川鼎诚司法鉴定中心、成都蓉城司法鉴定中心、四川旭日司法鉴定中心进行鉴定，但上述鉴定机构均以“鉴定项目超出其技术条件和鉴定能力”为由予以退案。

诉讼中，根据吕一林的申请，一审法院委托四川华大司法鉴定所对吕一林左眼视力下降（从0.15到0.01）的残疾等级进行鉴定。2018年12月25日，四川华大司法鉴定所出具鉴定意见认为：1.根据目前送检材料，吕一林目前双眼下降的后果系双眼原发性闭角型青光眼、左眼新生血管性青光眼、双眼老年性白内障、双眼老年性黄斑变性等多个眼部疾出现同一个后果，本次眼部视力鉴定无法把青光眼所致视力障碍从多因素所致视力障碍中单独割裂出来予以评定，本次仅根据左眼视力分别是0.15和0.01的情况予以评定。2.吕一林左眼视力0.15属十级残疾。吕一林左眼视力0.01属八级残疾。

另查明，吕一林支付医疗事故鉴定费2500元，支付伤残等级鉴定费1200元。

一审法院认定上述事实采信以下证据：吕一林在华西医院、彭州市人民医院、成都中医药大学附属医院、成都市第三人民医院就医的病历资料、[2016]052号《医疗事故技术鉴定书》《关于对成都市武侯区人民法院质询意见的回复函》《关于对患者吕一林对医疗事故基数鉴定异议的答复》《退案函》《终止鉴定告知书》《关于不受理鉴定委托的函》《退案说明》《四川华大司法鉴定所司法鉴定意见书》、医疗事故鉴定费票据、伤残等级鉴定费票据等证据及当事人庭审陈述等证据。

一审法院认为

一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”构成侵权必须符合四个法定要件，即不法行为、损害后果、不法行为与损害后果之间存在因果关系、行为中有过错。本案中，根据吕一林的申请，由武侯区卫生局委托成都医学会对吕一林与华西医院医疗事故争议进行医疗事故鉴定，鉴定意见为患者左眼视力损害系患者老年性黄斑变性及双眼原发性闭角型青光眼左眼急性发作所致，不属于医方过错所致。该鉴定意见排除了华西医院对吕一林的诊疗行为与吕一林视力损害之间具有因果关系。吕一林虽对上述鉴定意见持有异议，但未提供反驳证据推翻上述鉴定意见，一审法院认为，成都医学会的上述鉴定程序合法，内容客观，应予采纳。鉴于现有证据不能证明华西医院的诊疗行为与吕一林视力损害之间具有因果关系，吕一林要求华西医院对其承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，对其诉请一审法院不予支持。

成都医学会出具的《医疗事故鉴定意见书》及该会关于对吕一林鉴定异议的答复中同时指出，华西医院存在门诊病历书写简单、未见眼球内注射知情同意书的相关告知记录和全科讨论记录等不足。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；……”，一审法院认为，尽管成都医学会出具的《医疗事故鉴定意见书》明确了华西医院对吕一林的诊疗行为与其视力损害之间不具有因果关系，但华西医院在对吕一林实施“双眼玻璃体腔注药术”这一特殊治疗前，未充分告知手术风险，也未取得患者的书面同意，导致患者不满并引发本案诉讼。因此，一审法院确定由华西医院承担本案医疗事故鉴定费2500元、伤残等级鉴定费1200元，并承担本案全部诉讼费。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，一审判决：驳回吕一林的诉讼请求。案件受理费2500元，鉴定费3700元，合计6200元，由四川大学华西医院负担（鉴于上述费用已由吕一林预交，四川大学华西医院于判决生效后十日内直接向吕一林支付）。

本院查明

二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为

本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以诊疗过失、患者受到损害以及诊疗过失与损害后果之间存在因果关系为基本要件。本案中吕一林主张在华西医院进行老年性黄斑变性治疗中，因华西医院的诊疗过失行为导致其视力损害请求损害赔偿，因双方对于华西医院对吕一林实施了诊疗行为及吕一林受到的损害的事实无争议，但就华西医院在诊疗活动中是否存在过错、该过错与吕一林所遭受的损害之间是否存在因果关系存在争议。因前述争议涉及专门性问题，故本案中华西医院在诊疗活动中是否存在过错、该过错与吕一林所遭受的损害之间是否存在因果关系的重点在于是否应当采信成都医学会出具的鉴定意见的问题。一、关于一审采信成都医学会出具的鉴定意见是否正确的问题。根据一审查明的事实，武侯区卫生局根据吕一林的申请，委托成都医学会对吕一林与华西医院医疗事故争议进行医疗事故鉴定，成都医学会出具的鉴定意见载明，“患者左眼视力损害系患者老年性黄斑变性及双眼原发性闭角型青光眼左眼急性发作所致，不属于医方过错所致。”因吕一林对鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭作证。经一审法院准许，成都医学会就吕一林对鉴定意见的异议提交了书面质询意见，且各方对鉴定意见及书面质询意见均发表了质证意见。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第二款，“鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭；经人民法院许可，也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。”由此可知，鉴定人因其他理由不能按期到庭接受质询，经人民法院许可，也可以通过书面说明、视听传输技术等方式作证符合法律的相关规定。故吕一林关于鉴定人未出庭作证，不应采信鉴定意见的上诉理由不能成立。因成都医学会的鉴定意见明确了华西医院对吕一林的诊疗行为与吕一林视力损害之间不具有因果关系。吕一林对上述鉴定意见持有异议申请重新鉴定，一审法院先后委托成都联合司法鉴定中心、四川鼎诚司法鉴定中心、成都蓉城司法鉴定中心、四川旭日司法鉴定中心进行鉴定，前述鉴定机构均以“鉴定项目超出其技术条件和鉴定能力”为由予以退案。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款，“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”故吕一林提供的在案证据不足以证明华西医院的诊疗行为存在过错以及与其视力受损之间的因果关系，故一审法院认定成都医学会鉴定意见合法有效并予以作为定案依据并无不当。二、关于华西医院对吕一林进行“双眼玻璃体腔注药术”治疗中是否履行了说明义务的问题。根据一审查明的事实，四川华大司法鉴定所出具鉴定意见载明，“根据目前送检材料，吕一林目前双眼下降的后果系双眼原发性闭角型青光眼、左眼新生血管性青光眼、双眼老年性白内障、双眼老年性黄斑变性等多个眼部疾出现同一个后果。”成都医学会的鉴定意见载明，“华西医院存在门诊病历书写简单、未见眼球内注射知情同意书的相关告知记录和全科讨论记录等不足的问题。”由此可知，四川华大司法鉴定所出具鉴定意见确认了吕一林视力损害后果系双眼原发性闭角型青光眼、左眼新生血管性青光眼、双眼老年性白内障、双眼老年性黄斑变性等多个眼部疾出现同一个后果。结合成都医学会出具的《医疗事故鉴定意见书》的鉴定结论，可以明确华西医院对吕一林的诊疗行为与吕一林的视力损害之间不具有因果关系。但华西医院在对吕一林实施“双眼玻璃体腔注药术”治疗前，虽通过门诊病历告知患者医疗措施及部分医疗风险，但存在沟通不充分，在履行告知义务中存在瑕疵的情况。故一审法院综合考虑吕一林在诊疗过程中遭受的损害、医方瑕疵履行告知义务，根据公平原则认定由华西承担本案鉴定费及诉讼费并无不当。三、关于吕一林主张注射药物存在产品缺陷请求损害赔偿的问题。因本案系医疗损害责任纠纷，吕一林主张注射药物存在缺陷请求医疗机构、医疗产品的生产者等承担责任系医疗产品责任纠纷，系不同法律关系、具有不同的责任承担主体及举证责任分配，故吕一林主张注射药物存在产品缺陷请求医疗机构、医疗产品的生产者等承担损害赔偿责任的上诉请求，不属于本案的审理范围。

综上所述，吕一林的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2041元，由吕一林负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　邱　寒

审判员　谭默娜

审判员　邓凌志

二〇一九年九月九日

书记员　张国葱