审理法院：鹰潭市中级人民法院
审判人员：傅高煌 徐永荣汪富华
案号：（2020）赣06民终351号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-06-30
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7（以上七人简称患方）与上诉人鹰潭第三医院（以下简称医方）、原审被告刘勤、熊国良因医疗损害责任纠纷一案，不服江西省鹰潭市月湖区人民法院(2019)赣0602民初1971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月2日登记立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。上诉人倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7共同委托诉讼代理人阮琦、上诉人鹰潭第三医院委托诉讼代理人吴中华、原审被告刘勤、原审被告熊国良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判鹰潭第三医院承担90%的经济损失；即721492.2元*90%＝649342.98元。（上诉不服部分标的为：649342.98元－396820.71元＝252522.27元）；2、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉的事实理由：一、《法医学鉴定意见书》认定医疗机构诊疗过错责任不超过40%偏轻，请二审法院依法调整增加。《鉴定意见书》中提到“若腹腔镜手术时损伤肠管后引起肠穿孔会出现相应的临床表现：腹痛、腹胀，板块腹等症状，而患者手术后出院时未出现上述症状，一般情况尚可……”由此认定患者最终肠穿孔是因为患者在住院时已经患上了少见的“克罗恩病”，容易出现误诊漏诊现象，且手术比较难处理，死亡率高。上诉人认为这一论断是避重就轻，对医疗机构的偏袒。《鉴定意见》认为手术中损伤了肠道会出现腹痛、腹胀或者板块腹的临床表现，事实上患者及家属在手术之后一直向医生反映下腹部不适，医生以术后正常现象搪塞。2019年5月23日就要求家属办理出院，家属软磨硬泡最终才延长了一天。如果不是有问题，家属何故如此2019年5月24日办理出院后，第二天又因下腹部腹痛腹胀送到医院来，要求住院治疗，医院最后以门诊观察处理，而且B超已经显示欠清了，患者也明确表达了临床症状，完全可以证明下腹部已经存在严重问题。2019年5月25日之后，医生给家属的建议是使用通便“开塞露”以及服用通气的“四磨汤”，可见腹痛腹胀一直存在。通过百度百科以及相关医学书籍得知，克罗恩病是一种原因不明的慢性肠道炎症性疾病，别名也叫肉芽肿性小肠结肠炎，临床表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可伴有发热、营养障碍和体重下降等，从发病早期症状出现到确诊是一个数月至数年的过程，不可能在短时间内发生肠爆裂而死亡。患者的《尸检报告》显示，肠管内有果冻样白色物质，局部可见溃疡形成，不能排除是在手术损伤肠道之后形成。因此，患者在入院之前并没有下腹部这一方面的临床症状，被上诉人医院的入院记载当中写明了“主述上腹疼痛不适，无畏寒发热、二便正常”，说明患者之前没有这个“克罗恩病”；《尸检报告》解剖中肠道仅仅局部溃疡，而没有形成的大量“肉芽”，也没有形成瘘管，说明即使患者入院前患有克罗恩病，也并不严重，不足以在不到20天的时间内就导致肠爆裂。再结合尸检照片的破口长度离奇地达到几公分长，上诉人认为大概率为被上诉人在手术中造成了患者肠道的损伤。鉴定机构是依据院方记载的出院小结得出患者出院时“生命体重平衡、无腹痛腹胀，大小便正常”，而后再推论肠道病变不是手术引起，而是患者本已经患病，医院只是简单的误诊和漏诊是没有事实依据的。因此，现有的证据足以证明《司法鉴定意见书》在患者死亡原因及过错参与度的认定上确实存在避重就轻，人民法院依据事实与法律予以调整增加。二、被上诉人医院的其他过错责任除《司法鉴定意见》中提到的诊疗技术方面的过错以外，上诉人还认为被上诉人医院还存在其他的过错，应当增加院方的过错责任程度。1、被上诉人医院名称不规范。根据《医疗机构命名管理办法》第五条规定，除市和区、县人民政府设置的医疗机构可以冠以行政区划，其他单位或者个人设立的医院识别名称中不得冠以行政区划。被上诉人医院为私立医院不仅冠以了行政区划，还引入了“第三”这种带有排名顺序型的数字，存在误导患者及广大公众的恶意目的，对于上诉人选择到该医院治疗起到了较大的促进作用。2、在没有任何手术指征的情况下，建议患者行阑尾手术。据上诉人查阅资料，患有阑尾炎需要实行手术切除的，无一例外的情况都存在麦氏点压痛、反跳痛以及白细胞计数增高。而本案患者通过相关检查可以发现墨菲氏征阴性，根本不具备阑尾切除手术的条件。患者在被上诉人医院两次住院既往史的描述中都记载有“半月前阑尾炎发作”，我们不知道这是不是被上诉人医院为了实施阑尾手术而记载的，就算是患者说过这个话，医生也不评估阑尾炎的严重程度，没有完善检查求症的情况下就贸然手术，显然是有过错的。3、根据《江西省医疗机构临床各科室手术分级目录》，腹腔镜下胆囊切除术和阑尾切除术属于二级手术。《江西省医疗机构手术分级管理规范》第五条第（三）项规定，二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。一级手术应有术前小结，二级以上手术还应当有术前讨论，其中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前讨论。第一，事实证明刘勤不是执业医生，而是医师助理，其执行处所也不在本院，不能在被上诉人医院执业，更没有资格进手术室；第二，本案病历中没有术前讨论的记录；第三，目前也没有证据证明熊国良具有“主治医师”资格。4、《执业医师法》第三十七条规定，未经亲自查诊、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡证明的，都将受到停止执业或者刑事处罚。本案患者5月14日住院时，一直都是刘勤接待诊治，患者及家属从来都没有见过“主治医师”熊国良，没有问诊、没有术前讨论，居然就这样毫无愧疚地进手术室对病人操刀！在专家听证会上，当问及“阑尾手术指征”问题，支支吾吾回答不了，可见熊国良并未参与手术。以上过错医学鉴定当中并未涉及，法院应当依职权进行认定，一审法院有所遗漏，导致判决院方55%比例过低。鉴于上述事实与理由，请二审法院调整至90%。
被上诉人辩称
鹰潭第三医院辩称，倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7的上诉没有事实与法律依据，请法院予以驳回。1、患者的死亡经过尸检鉴定是因为其内在病因所导致，与鹰潭第三医院诊断治疗没有直接必然的因果关系。关于鉴定在一审时我方已发表了意见。依据江西省司法鉴定协会，赣司鉴协会字2016字6号，《江西省法司临床鉴定若干问题的执业指引》中第九条当中第四项，参与度参考范围是21%-40%，第十条第二项，医患双方应一致认可死亡的鉴定意见，该份鉴定合法有效的前提是双方对死者的尸检意见没有异议，及应当认可死者的死因这一前提。而此前相关部门所做的尸检报告死因明确，死者自身的疾病导致死亡的直接原因。2、其他的所谓的违规问题不是本案争议的焦点问题，也不是导致患者死亡的其他原因，在司法鉴定机构召开听证会的时候，患者家属一方及委托人也反复将他们认为的违规问题提交给鉴定机构，鉴定人员、鉴定机构是充分考虑了相关事由的。
原审被告刘勤辩称，我没有什么答辩意见。我是助理，不是主刀。
原审被告熊国良辩称，宋菊凤手术是我与刘勤一起做的，有第三方证人作证，还有患者的亲家母何益群为证，何益群是我院药房主任，她也在手术室观摩。患者是5月9日来我院，称上腹部痛，并说半个月前右下腹也痛过，患者有子宫切除、乳腺切除病史，并有糖尿病史。患者住院后，经184医院检查，发现患者有慢性萎缩性胃炎及糜烂。患者当时提出要求我们做胆囊和阑尾手术，我们经过保守治疗后，患者于5月13日出院。5月15日患者因上腹痛又入院治疗，医疗通过讨论与患者家属达成一致意见后决定5月16日给患者做腹腔镜探查，做胆囊切除手术，并视情况做阑尾手术。手术时因为阑尾手术不好做，征得何益群同意后放弃了阑尾手术。手术后患者在住院期间基本正常。出院后患者说疼痛来院，医院也给她处理了。患者死亡后大家都一致同意做尸检，因怀疑尸检结果，又做了相关司法鉴定，鉴定结论表明患者死亡与手术没什么直接结果。我个人认为患者的死亡与手术没有直接关系，是因为患者原发病死亡的。患者手术前我院已进行术前讨论，但没有在病历上记载。根据江西省执业医生法规定多点执业是允许的，并且我在月湖区办理了登记。关于我的主治医院资格问题，我是主治医生，并有中级职称。
上诉人诉称
鹰潭第三医院上诉请求：1、请求依法撤销鹰潭市月湖区人民法院（2019）赣0602民初1971号民事判决；2、请求依法驳回被上诉人的全部诉讼请求；3、判令本案诉讼费用、鉴定费由被上诉人承担。事实理由：上诉人不服鹰潭市月湖区人民法院（2019）赣0602民初1971号民事判决（以下简称原判决）提起上诉，上诉人认为，原判决认定事实错误，适用法律错误。1、本案中，江西开元司法鉴定中心所出具的鉴定意见结论为：医方负次要责任，其参与度（原因力大小）为30%-40%。一审法院在判决书中明确载明对该鉴定意见予以认可，但却判定上诉人在本次医疗事故责任纠纷中承担55%的责任，这明显无事实法律依据，有失公平原则。刘勤医师的异地执业行为属于行政处罚的范畴，该行为与患者宋菊凤的死亡结果不存在任何直接或间接的因果关系。江西开元司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书已明确载明了上诉人在本事故中承担次要责任，原因力大小不超过40%，一审法院在此基础上累加刘勤医师违规执业行为的过错，无疑是重复惩罚，对上诉人实属不公。况且，在本次医疗行为中，从患者宋菊凤的病历上医生署名可知，负责治疗患者宋菊凤的医师是熊国良，并非刘勤，一审法院在没有其他证据佐证的情况下，仅凭被上诉人一面之词认定患者宋菊凤的住院经治医师是刘勤，不符合法律规定。因此，一审法院认定上诉人对患者宋菊凤的死亡承担55%的责任，无事实法律依据，认定事实错误。2、江西开元司法鉴定中心所作出的赣开元司法鉴定中心【2019】临鉴字第12024号法医学鉴定意见书程序违法，一审法院以该鉴定意见作为判案依据不具有真实性、合法性。江西开元司法鉴定中心在接受一审法院委托后，对本案医疗事故损害过错程度进行鉴定，其自接受委托起，至赣开元司法鉴定中心【2019】临鉴字第12024号法医学鉴定意见书作出止，从未核对患者宋菊凤病历原件，仅凭无证明力的病历复印件对本次医疗事故作出鉴定结论，其鉴定程序严重违法，作出的鉴定结论不具有真实性。此外，根据（2019）江西省司法鉴定协会关于印发《江西省法医临床鉴定若干问题的执业指引的通知》第9条第（4）款可知，次要责任参与度参考范围为21%-40%，因此，本案江西开元司法鉴定中心鉴定意见中认定的30%-40%原因参与度认定明显加大了上诉人的责任，违反公平原则。3、上诉人对患者宋菊凤的死亡不存在过错，不具有因果关系。根据鹰潭市月湖区卫建委的委托，江西医学高等专科学校于2019年7月9日作出尸检第2019-A9号医疗事故争议尸检意见书，确定宋菊凤的死亡原因为：因回盲部克隆氏病、肠道狭窄、梗阻、肠瘘致弥漫性腹膜炎导致感染中毒性休克而死亡。根据此尸检意见书，并不能得出上诉人存在医疗事故的结论，且明确可知患者宋菊凤的死亡原因也与上诉人的诊疗行为无关。而江西开元司法鉴定中心于2019年12月20日作出的赣开元司法鉴定中心【2019】临鉴字第12024号法医鉴定意见书，认定上诉人在诊疗过程中存在的四点不足，也与患者宋菊凤的死亡不具有直接的因果关系，却牵强的认定为具有间接因果关系，显然也与事实不符。因此，上诉人与患者宋菊凤的死亡之间不存在过错，也不具有因果关系，对其意外死亡，上诉人不应承担任何责任。综上，一审法院认定事实错误、适用法律错误，请求二审法院查明事实真相，依法驳回被上诉人的不当诉讼请求，还上诉人一个公平。
被上诉人辩称
倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7辩称，1、一审判决虽然认定了鉴定意见，但不代表第三医院不存在除鉴定内容以外的其他与本案结果有关联的过错。有关内容在我方上诉状中已做陈述。2、医生异地执业违反相关法律规定，这不仅是行政处罚问题，也同时存在出现医疗事故后由医疗单位承担责任的问题，这几者之间并不冲突。3、纵观整个鉴定意见包括听证会，整个内容都没有表明熊国良与刘勤职业违规问题，我们认为鉴定意见认定30%-40%的过错与一审判决55%的院方过错明显偏轻。4、第三医院认为司法鉴定中心出具的鉴定意见程序违法，我方认为这是一个莫须有的罪名，我方提交了病历复印件，并要求法院在委托鉴定前调取病历原件进行质证。一审法院没有采纳我方意见，第三医院代理人也极力赞同一审法院做法，法院这一方面的瑕疵不影响鉴定意见程序上的合法性，因为有关复印件双方进行了质证，开庭时双方就复印件与原件进行了核对，并没有任何差异，而现在第三医院从当初的极力赞成到反过来说没有调取原件来推翻鉴定极不诚实信用。5、第三医院认为根据相关规定次要责任参考范围是21%-40%，而鉴定机构认定30%-40%是加大了医院责任，我不知道医院是怎样理解的，30%-40%不同样在21%-40%之间，没有违反公平原则。6、尸检报告只是对患者死亡最终的原因做一个表述，并不确定导致死亡的因素是如何造成的。如果患者之前就有严重的克罗恩病，就该早在几个月甚至一两年前就应该有临床症状，而不至于在第三医院短短二十天内就发生死亡，所以我们认为院方的上诉观点完全不能成立。
原审被告刘勤辩称，对鹰潭第三医院的上诉没有意见。
原审被告熊国良辩称，对鹰潭第三医院的上诉没有意见。
一审原告诉称
倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7向一审法院起诉请求：1、判令被告第三医院赔偿原告方因宋菊凤死亡而造成的经济损失992166.55元（其中医疗费25223.48元、死亡赔偿金676380元、丧葬费31534.50元、精神抚慰金190000元、被抚养人生活费14828.57元、救护车费4200元）；2、判令被告刘勤、熊国良就上述第一项诉讼请求与被告第三医院承担连带责任；3、本案案件受理费等由被告方承担。
一审法院查明
一审法院认定事实：2019年5月9日宋菊凤入住第三医院，5月13日出院。入院情况：患者因右上腹疼痛不适2天余入院，患者缘于2天前感上腹疼痛不适，呈持续性疼痛，无畏寒发热、恶心呕吐，饮食、睡眠良好。至当地医院就诊，给予对症治疗后症状缓解。为求进一步治疗，遂来我院。外院彩超提示：胆囊多发结石并胆囊炎；门诊拟“胆囊多发结石并胆囊炎”收入我科住院。自起病以来，神志清，精神可，食欲可，睡眠可，二便正常，腹平软，右上腹部轻压痛，剑突下压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性。第三医院彩超示：胆囊多发结石并胆囊炎，左肾小囊肿。CT示：胆囊多发结石并胆囊炎。胃镜示：非萎缩性胃炎伴糜烂。诊疗经过：入院后完善检查，给予抗炎、护胃、营养补液等治疗。出院诊断：1、胆囊结石并胆囊炎；2、慢性胃炎；3、糖尿病；4、右侧乳房切除术后；5、子宫切除术后。诊疗经过：入院后完善检查，于2019年5月16日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术呈顺利，安返病房，给予抗炎、护胃、营养补液等对症支持治疗。出院诊断：1、胆囊多发结石并胆囊炎；2、右侧乳房切除述后；3、子宫切除术后；慢性胃炎；阑尾炎。出院时情况：患者一般情况可，戳口无明显不适，精神、睡眠、饮食可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，戳口无明显压痛，无红肿，缝线已拆，愈合良好，复查血常规基本正常，予以出院。出院医嘱：1、清淡、低脂饮食；注意休息，预防感冒；2、医师／护士已经就出院计划与患方进行了讨论并给予相关指导。宋菊凤在被告第三医院住院期间，熊国良为主治医师，刘勤为经治、住院医师。被告刘勤医师级别为执业助理医师，执业地点为江西上饶市余干县，主要执行机构为余干县邓墩卫生院，执业类别为临床，执业范围为外科。2019年6月9日，宋菊凤下腹部位剧烈疼痛，就近在余江区人民医院急诊，全腹CT：1、提示胃肠穿孔，请结合临床；2、腹腔积液；3、盆腔积液；4、盆腔内大量粪石影散在，请结合临床。出院诊断：1、感染性休克；2、消化道穿孔；3、2型糖尿病；4、高血压病2级（高危）；5、低钾血症；6、胆囊切除术后状态；7、乳腺癌术后状态；8、子宫肌瘤切除术后状态。出院医嘱：转上级医院治疗。宋菊凤于2019年6月10日被送至南昌大学二附属医院治疗，经CT检查：消化道穿孔；回盲部肠壁破裂可能；弥漫腹膜炎；回肠、结肠广泛消肿增厚。该院相关科室会诊并在彩超定位下腹腔穿刺引流术，引流出大量伴有恶臭含粪渣的血性液体。在积极抗感染和呼吸循环支持等抢救治疗手段后，该院告知家属患者病情极其危重，病情不可逆，随时再次出现心跳骤停可能，家属表示理解并要求自动出院，请示上级医师并签署自动出院同意书。2019年6月11日上午宋菊凤被送回家中，于当日13时13分停止呼吸死亡。南昌大学一附院出院诊断：1、肠破裂；2、急性弥漫性腹膜炎；3、脓毒血症；4、多器官功能衰竭（循环、呼吸、凝血、肾脏、肝脏）；5、骨髓抑制；6、低蛋白血症；7、2型糖尿病；8、胆囊切除术后状态；9、乳腺癌术后状态。2019年6月15日鹰潭市月湖区卫健委委托江西医学高等专科学校对宋菊凤进行病理尸检，江西医学高等专科学校于2019年7月9日作出尸检第2019-A9号医疗事故争议尸检意见书，确定宋菊凤的死亡原因为：因回盲部克隆氏病、肠道狭窄、梗阻、肠瘘致弥漫性腹膜炎导致感染中毒性休克而死亡。原告方于2019年8月7日诉至本院，本院于2019年11月13日依法委托江西开元司法鉴定中心对鹰潭第三医院医务人员在对宋菊凤诊疗过程中有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、医疗机构是否尽到了说明义务进行鉴定。江西开元司法鉴定中心于2019年12月20日作出赣开元司法鉴定中心[2019]临鉴字第12024号法医学鉴定意见书，该鉴定意见书认为医方在诊疗过程中存在以下不足：（1）克隆氏病（克罗恩病[Crohn]病）属少见病，容易出现误诊，漏诊现象，发生穿孔后手术处理比较困难，死亡率较高。若实行院内科室会诊或转级医院，进行相关检查及治疗，且患者死亡率会降低。（2）医方在行腹腔镜下胆囊切除+阑尾切除术，因大网膜与右侧腹壁广泛粘连，分离少许粘连后仍未查找到阑尾，放弃阑尾切除术，术后若采取相关检查（如结肠镜、腹部CT增强检查），对疾病的定位、定性诊断有帮助。（3）行胆囊切除术前未对患者阑尾病变进行深入评价。（4）患者术后出院第二天（2019年5月25日），因右下腹部疼痛，次日（5月26日）行采超检查所见：胆囊已切除，胆总管上段内径宽约7mm，中下段因大量气体干扰显示欠清；患者当时有腹痛、腹胀未对右下腹情况评估全面，未规范（无门诊病历、或其他记录）接诊患者，也未向患者家属详细说明情况，进一步检查。鉴定意见：鹰潭第三医院在为患者宋菊凤诊疗过程中存在过错，与患者宋菊凤死亡之间存在间接因果关系，应承担次要责任，其参与度（原因力大小）为30%-40%。鉴定费用9500元。另查明原告倪某1为宋菊凤母亲，生育宋菊英等7个子女，苏某2为宋菊凤丈夫，苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7均为宋菊凤女儿。宋菊凤生于1956年9月10日生，生前为失地农民；原告倪某1生于1936年5月1日，为失地农民。
一审法院认为
一审法院认为，被告熊国良、刘勤系被告鹰潭第三医院医师，被告熊国良、刘勤的行为为职务行为，其行为造成的损害应当由鹰潭第三医院承担，原告方要求被告熊国良、刘勤承担赔偿责任的请求本院不予支持。江西开元司法鉴定中心做出的法医学鉴定意见书，认为被告鹰潭第三医院在为患者宋菊凤的诊疗行为中存在过错，与患者死亡之间存在一定因果关系，拟定过错参与度为30%-40%。患者宋菊凤的住院、经治医师刘勤，超出注册的执业地点、执业机构从事相应的医疗活动，违反了《医师执业注册管理办法》。鉴定意见书认为医方在诊疗过程中存在的不足中，并未涉及刘勤的违规执业行为。本院在考虑刘勤违规执业后，确定被告鹰潭第三医院对患者宋菊凤的死亡应承担55%的民事赔偿责任。宋菊凤为失地农民，其赔偿费用按城镇户口计算。各种费用计算如下：宋菊凤死亡时未满63周岁，因此原告方请求死亡赔偿金的年限按18年计算，即33819元/年X18年=608742元；丧葬费31534元的请求符合法律规定，本院予以确认；医药费按实际22187.63元计算；倪某1的被告扶养人费用为按城镇户口计算，因其年龄已过75周岁，按5年计算，即20760元/年X5年÷7=14828.57元；精神抚慰金根据法律规定及本案情况，酌定为40000元；根据情况，救护车费用酌情按4200元计算，以上各项费用合计721492.2元。据此被告鹰潭第三医院按照赔偿比例55%，应赔偿各原告共计人民币396820.71元，其中8157.71元为原告倪某1的被扶养人费用。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，参照《医师执业注册管理办法》第八条之规定，经合议庭评议，一审法院判决如下：一、被告鹰潭第三医院应于本判决生效之日起七日内赔偿原告倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7各项损失计人民币396820.71元，其中8157.71元为原告倪某1的被扶养人费用；二、驳回原告倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费13722元、鉴定费9500元，合计人民币23222元（原告方已预交），由原告倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7负担10449.9元，由被告鹰潭第三医院负担12772.1元。
本院查明
本院二审期间，原审被告熊国良提交了两组证据：证据一、鹰潭市卫健委出具的熊国良医师多点执业的审批备案记载打印件，拟证明其已办理了多点执业相关的备案手续，其多点执业是法律、法规、政策所允许的。证据二、江西省卫生厅于2004年12月23日签发的熊国良《执业医师资格证书》编码200436110XXX2312；余干县卫生局于2012年2月27日签发熊国良的临床外科《医师资格证书》；江西省职称工作办公室于2010年12月20日签发的中级职称资格证。拟证明其具有执业医师资格，执业符合相关规定。
原审被告刘勤提交证据：江西省卫生厅于2012年12月18日签发的刘勤《执业助理医师资格证书》，编码2012362103623291976XXXXXXXX；余干县卫生局于2013年7月1日签发的刘勤的临床外科《医师资格证书》。拟证明其具有执业助理医师资格。
倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7的质证意见：认为鹰潭市卫健委出具的熊国良医师多点执业的审批备案记载打印件不具有法律证明效力。理由如下：1、证据的形式不符合要求。作为单位出证，应当有单位负责人签字。鹰潭市卫健委仅签署“情况属实”不符合证据形式要件；2、《江西省执业医生多点执业管理办法》第五条规定：执业医生拟多点执业的医疗机构等级原则上应低于第一执业地点医疗机构。而本案熊国良医师的第一执业医疗机构是余干县玉亭镇卫生院，属于一级医院，而多点执业的鹰潭第三医院是二级医院，高于其第一执业机构等级，是违规的；3、《江西省执业医生多点执业管理办法》第七条规定：本省范围内申请多点执业的医师应当向批准医师第一执业地点医疗机构执业许可的卫生计生行政部门申请注册。被上诉人提供的证据显示，审批机构为鹰潭市卫健委，而不是余干县卫健委，显然不符合规定。对于熊国良执业医师资格和刘勤助理医师资格没有提出异议。
鹰潭第三医院的质证意见：该组证据能够证实熊国良医师多点执业是法律、法规、政策所允许的，熊国良已办理了相关的备案手续。对于熊国良执业医师资格和刘勤助理医师资格没有提出异议。
上诉人倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7提交以下两份证据：《江西省医疗机构临床各科室手术分级目录》《江西省医疗机构分级管理规范（试行）》，拟证明腹腔镜下胆囊切除以及阑尾探查和切除都属于二级手术，手术者必须是主治医师级别，而且必须有至少两个本院医师参加。即使熊国良可以多点执业，但不具有主治医师资格，不能主持二级手术。同时刘勤是助理，执业地点不在鹰潭第三医院，参与手术不属于本院医师，不符合本院两名医师人数要求。这一严重违法违规问题，在医疗鉴定意见当中没有考虑。
鹰潭第三医院的质证意见：对倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7提交的上述文件的真实性、合法性没有异议，但对关联性提出异议。患者的死因已经查明，是其自身疾病导致死亡的。
其他当事人没有提交新的证据，也没有对鹰潭市卫健委出具的熊国良医师多点执业审批备案记载打印件和《江西省医疗机构临床各科室手术分级目录》《江西省医疗机构分级管理规范（试行）》打印件提出质证意见。
本院认为
本院认为，鹰潭市卫健委出具的熊国良医师多点执业的审批备案记载表打印件能够证明熊国良第一执业医疗单位是余干县玉亭镇卫生院，2019年1月经过审批，其多点执业的医疗单位是鹰潭第三医院。对此证据本院予以采信。对于《江西省医疗机构临床各科室手术分级目录》《江西省医疗机构分级管理规范（试行）》的真实性、合法性本院予以采信。对于熊国良执业医师资格和刘勤助理医师资格证书，本院予以采信。
二审审理查明的事实与一审判决认定的事实相同。本院二审对一审判决认定事实予以确认。
本院认为，由于一审法院驳回患方要求熊国良和刘勤承担对患者宋菊凤死亡的民事赔偿责任的请求后，各方当事人都没有针对熊国良和刘勤提起上诉，本案二审争议焦点是：患方请求医院承担90%赔偿责任，而医院请求驳回患方全部诉讼请求。具体争议是：1、关于法医学鉴定意见的采信问题；2、关于医疗过错责任承担问题。现在针对具体争议，本院逐一分析认定如下：
一、关于法医学鉴定意见的采信问题。
江西开元司法鉴定中心的法医鉴定意见对医方为患者诊疗过程进行了评价，认为医方在诊疗过程中存在四点不足，属于医疗水平问题，认定患者死亡与医方诊疗过程中的过错之间存在间接因果关系（系次要因果关系），医方应负次要责任，其参与度（原因力大小）为30%-40%。
患方认为，该鉴定意见认定患者最终肠穿孔是因为患者在住院时已经患上了少见的“克罗恩病”，医疗机构诊疗过错责任不超过40%，这一论断是避重就轻，是对医疗机构的偏袒，大概率为被上诉人在手术中造成了患者肠道的损伤。请二审法院依法调整增加医疗机构诊疗过错责任90%。
医方认为，一审法院以该鉴定意见作为判案依据不具有真实性、合法性。1、根据尸检鉴定意见，患者的死因是其内在病因所导致，与鹰潭第三医院诊断治疗行为没有直接必然的因果关系。且该法医鉴定意见认定上诉人在诊疗过程中存在的四点不足，也与患者宋菊凤的死亡不具有直接的因果关系，却牵强的认定为具有间接因果关系；2、根据2019年江西省司法鉴定协会关于印发《江西省法医临床鉴定若干问题的执业指引的通知》第9条第（4）款可知，次要责任参与度参考范围为21%-40%，而本案鉴定意见中认定的30%-40%原因参与度，人为提高了取值范围，明显加大了医院方的责任；3、该法医学鉴定意见程序违法，未能严格按照程序，审核病历资料原件，仅凭无证明力的病历复印件对本次医疗事故作出鉴定结论，存在不当。医院方对患者宋菊凤的死亡不存在过错，不具有因果关系。对其意外死亡，医方不应承担任何责任，请求驳回患方全部诉讼请求。
江西开元司法鉴定中心针对上述提出的问题予以书面回复：1、关于没有调阅病历原件的问题。按规定，法院委托的司法鉴定材料需经法庭质证，双方当事人或代理人签名认可后，司法鉴定机构方可采用，反之则不能。何况法院本次提供的医院病历资料（复印件）较完整，故开听证会时没有阅病历原件；2、关于参与度为何定为30%～40%的问题。按照《江西省法医临床鉴定若干问题的执业指引》(赣司鉴协会字[2019]6号)文件，次要责任参与度参考范围为21%～40%，若实践中确需以百分比更细化表述参与度参考区间，鉴定人可以在上述区间划分的基础上以10%为基本单位再划分；3、关于尸检意见与法医学鉴定意见不一致的问题。本鉴定中心的法医学鉴定意见书的分析说明中（二）关于尸检意见结论：江西医学高等专科学校医疗事故争议尸检意见书［尸检第2019-A9号］尸检意见“患者的死亡原因为：因回盲部克隆氏病、肠道狭窄、梗阻、肠瘘致弥漫性腹膜炎导致感染中毒性休克而死亡。认为尸检意见结论较客观”，鉴定意见与尸检意见是相符的；4、关于不予审查医师的资质的问题。本次鉴定是受鹰潭市月湖区人民法院委托，是对鹰潭第三医院医疗过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力的大小、医疗机构是否尽到了说明义务进行鉴定，而不是审查医师的资质。况且医师资质的审查是由属地卫生主管部门进行的，本鉴定中心无权审查医师的资质。
经查，2019年11月4日，一审法院在委托鉴定前，已经对有关鉴定材料组织进行了质证。鹰潭第三医院当时表示，听证的时候我们会带原件。2020年1月13日，一审庭审时，就有关病历原件当场开封并经法官、陪审员以及原、被告双方当庭核对，确认封存病历原件与鹰潭第三医院复印给患方提交鉴定的复印件的内容一致。鹰潭第三医院当时表示，针对核对病历是没有任何问题。
本院认为，该法医学鉴定意见书系一审法院依法委托各方选定的具有相关专业资质的机构，依法进行鉴定得出的意见。虽然双方对该鉴定意见书提出了异议，但是双方都未提供证据推翻该鉴定意见书，没有证据显示该鉴定程序违法，或者出现重大遗漏和明显不符合事实的情况。一审法院经过质证和审查，采信该法医学鉴定意见，本院认为符合法律规定。
二、关于鹰潭第三医院对患者宋菊凤的死亡医疗过错责任认定的问题。
患方认为，除司法鉴定意见中涉及到的诊疗技术方面的过错以外，医院还存在该医学鉴定意见中并未涉及到的医院名称、医师资质等其他医疗过错，一审法院判决院方承担55%比例过低，请二审法院调整至90%。
医方认为，1、患者提出的其他的所谓违规问题，不是导致患者死亡的原因，在司法鉴定机构召开听证会的时候，患者家属一方及委托人也反复将他们认为的违规问题提交给鉴定机构，鉴定人员、鉴定机构是充分考虑了相关事由的；2、鉴定意见是医方负次要责任，其参与度为30%-40%。而一审法院在对该鉴定意见予以认可，但却判定医院承担55%的责任，这明显无事实法律依据；3、刘勤医师的异地执业行为属于行政处罚的范畴，该行为与患者宋菊凤的死亡结果不存在任何直接或间接的因果关系。一审法院在此基础上累加刘勤医师违规执业行为的过错，是重复惩罚，对上诉人实属不公。况且，在本次医疗行为中，从患者宋菊凤的病历上医生署名可知，负责治疗患者宋菊凤的医师是熊国良，并非刘勤。一审法院在没有其他证据佐证的情况下，仅凭患方一面之词认定患者宋菊凤的住院经治医师是刘勤，不符合法律规定。因此，一审法院认定医方对患者宋菊凤的死亡承担55%的责任，无事实和法律依据。
本院认为，1、关于医院的名称问题。经查，医院的名称是经过相关行政主管部门审批确定的；2、关于实施阑尾手术的问题。鉴定意见中已经明确指出术前未进行深入评价，并将此纳入了对医方在诊疗过程中存在的四点不足之一，综合认定了医院参与度（原因力大小）；3、关于执业医师熊国良是否违反了《医师执业注册管理办法》。患方提出，患者5月14日住院时一直都是刘勤接待诊治，患方从来都没有见过“主治医师”熊国良，没有问诊、没有术前讨论。经查病历，2019年5月16日的《术前小结》记载的主刀医师是熊国良，主治医师是熊国良，经治医师是熊国良、刘勤；《手术知情同意书》记载的主治医师签名是熊国良；《手术风险评估表》记载的手术医师是熊国良；《手术记录》记载的手术者是熊国良，助理是刘勤。可以证明，手术是熊国良医师与刘勤助理一起做的，医务人员还有医院手术室护士、麻醉师、药剂师。患方提出从来都没有见过“主治医师”熊国良，不符合事实。同时查明，熊国良是执业医师，是经过审批在鹰潭第三医院多点执业的医师。本院认为执业医师熊国良执业行为没有违反了《医师执业注册管理办法》；4、关于执业助理医师刘勤是否违反了《医师执业注册管理办法》。对此，刘勤提出，我不是执业医师，只是执业助理医师，不是主刀。鹰潭第三医院认为刘勤助理医师的异地执业行为属于行政处罚的范畴。经查，刘勤是执业助理医师，2019年5月16日与熊国良医师一起为患者宋菊凤做手术时，其执业地点不在鹰潭第三医院，超出注册的执业地点。其参与手术违反了《医师执业注册管理办法》；5、关于医院的医疗过错民事赔偿责任的认定。江西开元司法鉴定中心法医学鉴定意见书对医方为患者宋菊凤诊疗过程进行了评价，指出了医方在诊疗过程中存在四点不足，认定医方在为患者宋菊凤诊疗过程中存在对病情评估不足，漏诊肠道病变，属于医疗水平问题，据此作出了鉴定意见：患者宋菊凤死亡与医方诊疗过程中的过错之间存在间接因果关系（系次要因果关系），医方应负次要责任，其参与度（原因力大小）为30%-40%。但是江西开元司法鉴定中心的法医学鉴定意见书指出的医方在诊疗过程中存在四点不足中，没有对于医方资质等管理问题进行审查评价，并认为其无权审查医师的资质。经查，医方在为患者宋菊凤手术中，安排了异地违规执业助理医师刘勤，违反了《医师执业注册管理办法》规定。因此一审法院在鉴定意见（参与度为30%-40%）的基础上增加医方责任，确定鹰潭第三医院对患者宋菊凤的死亡应承担55%的民事赔偿责任，本院认为并无明显不妥。
综上所述，上诉人倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7和上诉人鹰潭第三医院的上诉请求均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
上诉人倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7预交的二审案件受理费5088元，由倪某1、苏某2、苏某3、苏某4、苏某5、苏某6、苏某7承担；上诉人鹰潭第三医院预交的二审案件受理费7252元，由鹰潭第三医院承担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 傅高煌
审判员 徐永荣
审判员 汪富华
二〇二〇年六月三十日
书记员 徐 惠
