审理法院：湖南省高级人民法院

审判人员：周春梅　　彭春玲米佳

案号：（2019）湘民再562号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-09-10

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

再审申请人叶某1因与被申请人湖南省儿童医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市中级人民法院(2018)湘01民终8474号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年7月4日作出（2019）湘民申2599号民事裁定，决定提审本案。经双方当事人申请，本院依法组成合议庭对本案进行书面审理，现已审理终结。

一审原告诉称

叶某1向一审法院起诉请求：1.湖南省儿童医院赔偿叶某1住院期间的医疗费（以实际发生的医疗费为准）、住院期间的误工费247146元、住院期间的护理费432000元、住院期间的交通费及住宿费19440元、住院期间的伙食费216000元、住院期间的营养费108000元、后期康复治疗费3600000元、后期护理费2880000元、后期营养费720000元、残疾辅助器具76000元（暂主张10年的残疾辅助器具费）、残疾赔偿金1006540元、精神损害抚慰金200000元、尿裤201600元；2.叶某1后期康复所需交通费、伙食补助费、住宿费、医疗费等费用待今后实际发生为准进行计算；3.鉴定费用由湖南省儿童医院承担；4.案件诉讼费由湖南省儿童医院承担。

一审法院查明

一审法院认定事实：2015年8月7日，叶某1因“双下肢不等长，走路摇摆2年余”至湖南省儿童医院的骨科进行诊治，入院诊断为左侧发育性髋关节脱位。2015年8月11日上午9：30，湖南省儿童医院通过静脉全麻方式对叶某1行“左侧髋关节切开复位，股骨短缩、旋转、内翻截骨，LCP内固定，骨盆坐骨切迹周围截骨，同种异体骨+自体髋骨植入，1个半髋人字高分子绷带外固定术”手术治疗，13:41手术完毕。叶某1于当日13：50被送入麻醉复苏监护室监护复苏，13：55湖南省儿童医院发现叶某1出现窒息、呼吸异常、口唇紫绀、病情危重情况，经抢救治疗后，叶某1于当日17：20被转入湖南省儿童医院的重症医学一科继续监护治疗。转科后诊断为：1.窒息复苏后：（1）缺血缺氧性脑损伤；（2）多脏器功能障碍（3）代谢性酸中毒；（4）应激性高血糖；2、左侧发育性髋关节脱位术后。随后，叶某1先后在湖南省儿童医院神经科、康复科住院治疗至今。截至2018年7月23日，叶某1共计产生医疗费490226.65元，其中叶某1预交52000元，尚欠43822665元。

在本案审理过程中，叶某1申请对湖南省儿童医院的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度，叶某1的损害后果与湖南省儿童医院的医疗行为是否存在因果关系，以及叶某1的伤残等级、后续治疗费、护理人数、护理依赖程度、营养期限、残疾辅助器具进行鉴定。经委托，湘雅二医院司法鉴定中心于2018年6月27日出具湘雅二医院司法鉴定中心[2018]临鉴字第578号司法鉴定意见书，根据病历材料、鉴定材料并专家会诊，分析认为湖南省儿童医院在术后拔除喉罩约14-24分钟后发现叶某1有明显缺氧表现，随后抢救中插管时发现声门处有大量脓痰，可能因痰堵窒息时间较长，此后湖南省儿童医院虽经积极处置，但因并发感染、代谢性酸中毒、心肌损害等，致使叶某1缺血缺氧脑病无明显改善，终至目前呈植物生存状态。脓痰堵塞上呼吸道造成患者窒息是全麻中最常见的并发症。为此，择期手术一般需控制好呼吸道感染，术前严格禁饮禁食，术前应用抗胆碱类药物，如手术时间长时术中还应追加抗胆碱类药物，术毕待患者完全清醒且无缺氧及循环功能稳定才予拔管，拔管前先清除呼吸道分泌物，以尽可能预防痰堵窒息情况的发生。痰堵窒息（呼吸道梗阻）所致缺氧，临床表现为血氧分压进行性下降，需仔细观察，及时了解其动态变化，同时寻找原因并及时处理，多可减轻缺氧后果。本例术后脓痰堵塞致叶某1窒息，并造成植物生存状态的严重后果，提示湖南省儿童医院在预防和处理两方面存在过错。此外，叶某1为儿童，耐受较大手术时间较长，出血量较多，对窒息后救治增加了难度，也与造成严重后果有一定关系。综上，鉴定意见为：1.湖南省儿童医院对叶某1的诊疗过程中存在过错，其过错与叶某1目前后果有关，系造成叶某1目前后果的主要原因。2.叶某1缺血缺氧性脑损伤经对症治疗后，遗留有重度弥漫性脑萎缩，现呈持续性植物生存状态，根据《人体损伤致残程度分级》（5.1.1.1）条规定，评定为一级伤残。3.叶某1的后续治疗费用以实际发生为准。4.根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定，结合叶某1病情，手术后住院期间需2人护理，需长期加强营养。5.根据《人身损害护理依赖程度评定》相关规定，叶某1目前呈植物生存状态，需要终身完全护理依赖。6.残疾辅助器具不属于本中心鉴定范围。湖南省儿童医院支付鉴定费11400元。

另查明，1.叶某1系非农业家庭户籍。2.经叶某1申请，法院向湖南省康复辅具技术指导中心进行了咨询，核实叶某1所需残疾器具的相关情况：鉴于叶某1呈植物生存状态，构成一级伤残，需裸足矫形器1500元/个，一年更换一次；轮椅1500元/个，五年更换一次；护理床3000元/张，五年更换一次；防褥疮床垫3000元/张，一年更换一次。

一审法院判决如下：一、湖南省儿童医院于本判决生效之日起15日内赔偿叶某1经济损失1199627.34元；二、驳回叶某1的其他诉讼请求。本案受理费51023.7元，由叶某1负担44900.9元(免交)，湖南省儿童医院负担6122.8元。

二审上诉人诉称

叶某1上诉请求：撤销一审判决，依法改判湖南省儿童医院对医疗费、后续治疗费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾器具费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等共计10236926.65元承担全部赔偿责任并承担本案一、二审诉讼费用、鉴定费用。

二审法院查明

二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。

二审法院认为

二审认为，一、本案的责任承担问题。根据《司法鉴定意见书》，湖南省儿童医院在对叶某1的诊疗过程中存在过程，其过错与叶某1目前后果有关，系造成叶某1目前后果的主要原因。叶某1为儿童，耐受较大手术时间较长，出血量较多，对窒息后救治增加了难度，也与造成严重后果有一定关系。故此叶某1要求湖南省儿童医院承担全部赔偿责任的主张不能成立，不予支持。二、赔偿费用的计算问题。1.关于后续治疗费、康复费用。本案中，未有相关医疗证明或鉴定结论确定了后续治疗费、康复费用，且叶某1目前后续治疗及康复情况不明，故一审判决认定叶某1需待后续治疗费及康复费用实际发生后另行主张，符合法律规定。2.关于残疾赔偿金的计算标准。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。……”第三十五条规定：“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”故此，一审法院按照2017年湖南省城镇居民人均可支配收入计算叶某1的残疾赔偿金，于法有据。长沙市雨花区非经济特区或计划单列市，叶某1要求按照长沙市雨花区的城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金，没有法律依据。3.关于护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、误工费等的计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”，以及第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”的规定，对护理费及住院伙食补助费予以调整。护理费调整为：住院期间护理费258240元（120元/天×1076天×2人），后期护理费876000元（120元/天×365天×20年×1人），共计1134240元。住院伙食补助费调整为108000元（100元/天×1080天）。一审法院对精神损害抚慰金及误工费的计算符合法律规定，予以认可。对叶某1主张应予退还的52000元医疗费，经查，该部分费用一审法院已予以了退还，叶某1无需再行主张。经计算，叶某1的损失共计2613538.65元，湖南省儿童医院承担1960154元（2613538.65元×75%），扣除叶某1尚欠付的医疗费438226.65元以及湖南省儿童医院垫付的鉴定费11400元，湖南省儿童医院还应支付叶某1赔偿款1510527元。二审判决：一、撤销湖南省长沙市雨花区人民法院（2016）湘0111民初555号民事判决；二、湖南省儿童医院于判决生效之日起20日内赔偿叶某1经济损失1510527元；三、驳回叶某1的其他诉讼请求。一审案件受理费51023.7元，由叶某1负担的44900.9元依法予以免交，湖南省儿童医院负担6122.8元；二审案件受理费51023.7元，由叶某1负担，依法予以免交。

本院再审对于二审认定的事实予以确认。

本院认为

本院认为，第一，关于赔偿费用部分计算是否得当的问题。1.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，误工费的赔偿对象限定为受害人本人。由于叶某1系未成年人，故再审申请人主张误工损失缺乏事实和法律依据。2．关于后续治疗费用部分可待实际发生后另行主张。3.关于精神损害抚慰金的计算。综合本省精神损害抚慰金的赔偿情况来看，原审认定为50000元并无不当。4.关于营养费的问题，按照鉴定意见，叶某1需长期加强营养，一审酌定营养费为50000元并无明显不当。5.关于护理费用部分。（1）护理费标准。原审确定120元/天的标准系参照当地护理人员收入情况计算并无不当，再审申请人要求按照200元/天的标准计算缺乏依据。（2）护理日期。原审在计算损失时，将手术住院期间截至叶某1于2018年7月23日起诉时止，但计算天数时2015年8月7日至2018年7月23日共计1080天，原审按1076天计算存在错误，应予纠正。（3）关于后续护理人数的问题。鉴定意见仅确定叶某1在手术后住院期间需两人护理，未对后期护理的起止时间及看护人数进行评定，原审将叶某12018年7月23日起诉时之后按后期护理，并将陪护人数确定为一人。但从本案实际情况来看，叶某1需要终身完全护理依赖，且因其常呈四肢僵硬状态，长期缺乏运动导致体重急剧增长，凭叶某2一人无法处理，故后期护理人数亦应按两人进行计算。即护理费调整为：住院期间护理费259200元（120元/天×1080天×2人），后期护理费1752000元（120元/天×365天×20年×2人），共计2011200元。

第二，关于原判认定责任比例是否恰当。本案系医疗损害责任纠纷,我国相关法律规定,医疗机构因医疗行为造成患者伤害的，应当根据医疗行为是否存在过错及该过错医疗行为对造成患者损害原因力的大小承担相应的赔偿责任。本案中，鉴定结论认定“本例术后脓痰堵塞致叶某1窒息，并造成植物生存状态的严重后果，提示湖南省儿童医院在预防和处理两方面存在过错。此外，叶某1为儿童，耐受较大手术时间较长，出血量较多，对窒息后救治增加了难度，也与造成严重后果有一定关系。”原审基于上述意见确定湖南省儿童医院对叶某1的损害后果承担75%的赔偿责任，在处理上并无不当。

综上所述，叶某1的损失共计3490498.65元，湖南省儿童医院承担2617874元（2613538.65元×75%），扣除叶某1尚欠付的医疗费438226.65元以及湖南省儿童医院垫付的鉴定费11400元，湖南省儿童医院还应支付叶某1赔偿款2168248元。原一、二审判决处理欠妥，本院再审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：

裁判结果

一、撤销湖南省长沙市中级人民法院(2018)湘01民终8474号民事判决及湖南省长沙市雨花区人民法院(2016)湘0111民初555号民事判决；

二、湖南省儿童医院于本判决生效之日起15日内赔偿叶某1经济损失2168248元；

三、驳回叶某1的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案一审案件受理费51023.7元，由叶某1负担的44900.9元依法予以免交，湖南省儿童医院负担6122.8元；二审案件受理费51023.7元，由叶某1负担的41023.7元依法予以免交，湖南省儿童医院负担10000元。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　　周春梅

审判员　　彭春玲

审判员　　米　佳

二〇一九年九月十日

法官助理刘柳

书记员石晓燕