审理法院：北京市第三中级人民法院
审判人员：解学锋 申峻屹邢军
案号：（2020）京03民终5430号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-06-01
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人张某、陈某1、李某、陈某2因与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初1118号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人诉称
张某、陈某1、李某、陈某2上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或改判支持张某、陈某1、李某、陈某2一审全部诉讼请求；一审、二审案件受理费及鉴定费用全部由安贞医院承担。事实与理由：1．北京中衡司法鉴定所的鉴定结论明显有误,安贞医院对陈某的死亡应当承担全部责任,应当认定安贞医院的过错与陈某的死亡为全部因果关系，本案应当重新鉴定。中衡司法鉴定所在鉴定过程中,未能以客观情况为依据,相关鉴定人员未察看病历,鉴定人员出庭的证言与病历所记载的客观事实明显矛盾，乱用术语,刻意减轻安贞医院责任,丧失中立立场。从医学常理上来判断，安贞医院对陈某的死亡应承担全部责任，应当认定安贞医院的过错与陈某的死亡为全部因果关系，应当认定安贞医院存在重大过错，安贞医院的治疗行为加速了陈某的死亡。2．一审判决支持安贞医院的反诉请求明显错误。安贞医院的反诉请求明显超过了诉讼时效，且一审未扣除不合理的医疗费用明显不当。
被上诉人辩称
安贞医院辩称：同意一审判决，不同意张某、陈某1、李某、陈某2的上诉请求
一审原告诉称
张某、陈某1、李某、陈某2向一审法院起诉请求：要求安贞医院赔偿：1．医疗费380010．85元；2．护理费12900元；3．住院伙食补助费2150元；4．死亡赔偿金1248120元；5．丧葬费50799．5元；6．交通费2000元；7．住宿费15462元；8．转院运输及急救费用525元；9．尸体存放等费用1490元；10．护理用品312元；11．精神损害抚慰金10万元，以上共计1813769．35元，此外还请求判令张某、陈某1、李某、陈某2不再支付安贞医院剩余医疗费用。
安贞医院向一审法院反诉请求：要求张某、陈某1、李某、陈某2支付患者陈某2015年1月9日至2015年2月7日在安贞医院住院期间欠缴的医疗费582426．16元。
一审法院查明
一审法院认定事实：张某与患者陈某系夫妻关系，陈某1系张某与陈某之女，李某系陈某的母亲，陈某2系陈某的父亲。除张某、陈某1、李某、陈某2之外，患者陈某无其他法定第一顺序继承人。
2015年1月9日9时5分，患者陈某驾驶普通二轮摩托车（原号牌：×××，临时号牌：×××），在北京市海淀区北土城西路花园饭店前，由西向东在辅路机动车道行驶时向左驶入主路，适有李建驾驶大型普通客车（×××）由西向东在主路行使，两车接触，造成陈某倒地受伤，两车损坏。经交通管理部门认定，陈某负事故主要责任，李建负事故次要责任。
李建系北京科震物流管理有限公司员工，事故发生时，李建为职务行为。北京美廉美连锁商业有限公司租赁北京科震物流管理有限公司所有的车牌号为×××的大型普通客车为班车。
当日，陈某被送至安贞医院治疗，入院诊断：左胫腓骨开放性骨折、左小腿开放性损伤等病症。2015年2月7日，陈某转入北京协和医院继续治疗，后于2015年2月21日经抢救无效死亡。
一审原告诉称
后张某、陈某1、李某、陈某2向北京市海淀区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷一案，诉讼请求为：要求北京科震物流管理有限公司、北京美廉美连锁商业有限公司、天安财产保险股份有限公司北京分公司赔偿：1．医疗费380010．85元；2．护理费12900元；3．住院伙食补助费2150元；4．死亡赔偿金878200元；5．丧葬费34758元；6．被扶养人生活费70022．5元；7．交通费2000元；8．住宿费15462元；9．转院运输及急救费用1220元；10．尸体存放等费用7830元；10、财产损失费3104元；11．其他费用（营养费、护理用品费）312元；12．精神损害抚慰金10万元；13．尸检相关费用7900元。2015年12月8日，北京市海淀区人民法院作出（2015）海民初字第19103号民事判决书，认定：对交通事故，陈某负主要责任，李建负次要责任，张某、陈某1、李某、陈某2的损失为：1．医疗费370210．85元；2．转院运输及急救费用1220元；3．住院伙食补助费2150元；4．护理费4300元；5．死亡赔偿金878200元；6．丧葬费34758元；7．交通费2000元；8．住宿费8600元；9．其他费用312元；10．精神损害抚慰金15000元；11．财产损失费3104元，共计1319854．85元。判决：“一、天安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后七日内在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿张某、陈某1、李某、陈某2医疗费、转院运输及急救费用、住院伙食补助费一万元、精神损害抚慰金十一万元，财产损失二千元、以上共计人民币十二万二千元；在机动车第三者商业保险限额内赔偿医疗费、转院运输及急救费用、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、其他费用、财产损失三十万元；二、北京科震物流管理有限公司于本判决生效后七日内赔偿张某、陈某1、李某、陈某2医疗费、转院运输及急救费用、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、其他费用、财产损失五万九千三百五十六元四角六分；三、驳回张某、陈某1、李某、陈某2其他诉讼请求。”
该判决书已经生效并执行完毕。
2015年2月22日，张某、陈某1、李某、陈某2与安贞医院共同封存了患者陈某在安贞医院的住院病历原件。
案件审理过程中，经张某、陈某1、李某、陈某2申请，商安贞医院同意，法院委托北京中衡司法鉴定所就“安贞医院的医疗行为有无过错，如有过错，与患者陈某死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。
鉴定过程中，安贞医院提交陈某在安贞医院住院期间的病情总结、临床检验结果报告单、超声心动图诊断报告单、B超诊断报告单共计38页作为鉴定检材。张某、陈某1、李某、陈某2不予认可，称该部分病历未予封存，故不认可其真实性。安贞医院称，该部分病历可与封存的其他病历内容相对应，因未打印出来导致未被封存。
法院再次委托北京中衡司法鉴定所就上述38页病历资料的真实性进行鉴定。北京中衡司法鉴定所向法院出具《关于对陈某案件的说明》，表示“对化验单及检验报告单的真实性进行鉴定超出其鉴定范围，故不予受理”。经询，安贞医院表示不申请进行电子病历形成的鉴定。
后法院委托北京中衡司法鉴定所将安贞医院提交的上述38页病历资料作为鉴定检材和不作为鉴定检材分别出具鉴定结论。经鉴定，北京中衡司法鉴定所出具中衡司法鉴定所[2016]临床医鉴字第015号司法鉴定意见书。该鉴定意见中“五、分析说明”部分为：
根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：
（一）关于北京安贞医院对被鉴定人诊疗行为的评价：
1．被鉴定人于2015年1月9日，因骑摩托车被汽车撞伤、左小腿开放性骨折2小时，来医方急诊就诊，X线示：左胫腓骨粉碎性开放性骨折、左胫骨中段软组织破损，骨块外露等，收住骨科。根据病史、查体和辅助检查，诊断：左胫腓骨开放性骨折、左腓总神经损伤不除外、左下肢软组织外伤。医方于入院当日18时在全麻下行左胫腓骨开放性骨折清创固定术，麻醉成功后，探查伤口见左胫骨中下段10*5cm创面，骨折碎块外露、游离，皮缘污染，少量活动性出血，双氧水、大量生理盐水冲洗、碘伏消毒、生理盐水冲洗创口；准备骨折复位时（手术开始后10余分钟）被鉴定人出现室颤，血压下降，立即停止手术，予持续心外按压、肾上腺素100mg、去甲肾上腺素20mg分次静推、胸外心脏除颤、甲强龙500mg静推，持续心肺复苏约一个半小时，被鉴定人心电仍显示室颤，循环无法维持，急行体外膜肺氧合安置，建立体外膜肺氧合后及胺碘酮静点等，使血压回升90/80mmHg，返SICU继续救治。上述诊疗过程中，骨伤诊断明确，有手术指证，无禁忌证，手术过程符合操作程序；当被鉴定人发生意外情况时，医方抢救及时有效。但是对于车祸外伤病人，医方在采集病史中，对于被鉴定人受伤的情况记录简单，查体不够全面，存在不足。
2．被鉴定人术后处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，未闻及心音，腹轻度膨隆，左侧为著，叩诊鼓音，未闻及肠鸣音，双下肢轻度水肿，胃管引流液为少量血性液体。床旁心脏超声示：左室壁运动普遍明显减低，左室壁增厚，左心功能明显减低，给予呼吸机辅助通气、心电监护，请多科室急会诊，予舒普深联合稳可信静点抗感染治疗，监测体温及血象，给予甘露醇脱水，脑苷肌肽、醒脑静改善神经系统功能及抑酸药物，予低温脑保护，监测神志变化等。因消化道出血，胃管内注入去甲肾上腺素、凝血酶止血、纤维蛋白原输入，维持循环血容量。被鉴定人心肺复苏术后并发多脏器功能衰竭，病情危重，医方向被鉴定人家属交待病情，上述诊疗过程无明过错。
3．经医方积极救治,鉴定人于2015年1月16日神志恢复、精神可。为使骨折尽量愈合，于次日行左胫腓骨开放性骨折清创、外固定术，术中探查：见胫骨中下段粉碎性骨折，完全移位，有大量骨折碎块，直视下复位骨折，恢复胫骨力线，于髓腔内填塞可吸收止血海绵，将游离骨块置于髓腔外，锁紧外固定架……此次手术未违反诊疗规范。
4．被鉴定人复苏后复查血淀粉酶明显升高，并多次复查结果异常，医方考虑为复苏后的胰腺有损伤，没有考虑被鉴定人有外伤的相关因素。医方给予抑制胰腺分泌的药物及禁食水。2015年1月13日转科后曾多次（临时医嘱13、16、17、19、29日）复查血淀粉酶和腹部B超（但未见检查结果），1月20日被鉴定人开始腹泻，每日5次左右，医方邀请法院相关科室及院外专家会诊，加强抗感染的治疗,没有明确给予腹部外伤的诊断。对于23日腹部CT提示腹腔少许渗液医方未引起重视；于1月29日被鉴定人腹胀较前加重，略膨隆，轻压痛，同时出现了G-菌血行感染，经全院会诊仍未考虑胰腺损伤的问题，医方存在过错。
5．2015年2月7日，被鉴定人自动转入协和医院诊治，该院除诊断肺部感染、菌血症（鲍曼不动杆菌）、感染性休克、左胫腓骨开放性骨折外固定+伤口引流术后、心肺复苏术后、心功能不全、肾功能不全外，并诊断急性创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿伴出血等。经过三周综合性救治，被鉴定人于2015年2月21人死于感染性休克。被鉴定人的创伤性胰腺炎和假性胰腺囊肿的发生与车祸外伤有关，说明北京安贞医院存在漏诊。
（二）关于北京安贞医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人因骑摩托车时被汽车撞伤，左小腿开放性骨折来医方就诊，诊断“腓骨粉碎性开放性骨折、左胫骨中段软组织破损，骨块外露”，急行骨折清创固定术，手术10钟被鉴定人发生血压下降、室颤，停止手术予心肺复苏，复苏后行体外膜肺氧合安置，被鉴定人处于深昏迷状态，多脏器功能衰竭，呼吸机辅助通气。术后一周被鉴定人神志清楚、次日行左胫腓骨开放性骨折清创外固定术。复苏后查血淀粉酶明显升高，感染症状加重、腹泻、腹部CT提示腹腔少许渗液；抗感染治疗病情无好转。转外院，诊断急性创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿伴出血等。经过三周综合性救治，被鉴定人于2015年2月21日死于感染性休克。
胰腺位于上腹部腹膜后深处，受伤机会少，但近年来胰腺损伤呈逐渐增多的趋势，主要为交通事故所致。瞬间暴力将胰腺挤压于坚硬的脊柱上，造成不同程度的损伤，多数合并有其他脏器伤。死亡率主要取决于合并伤的多少及程度，但是也与受伤机制和受伤部位有关。闭合性损伤合并周围脏器破裂者，胰腺损伤的症状常被掩盖而难以术前作出诊断。单纯胰腺损伤症状可能不重，诊断常有延误，甚至直到形成假性囊肿时方被认识。血清淀粉酶升高和腹腔液中测得高值淀粉酶有参考价值，但并非胰腺损伤所特有的，而且约有30%的胰腺损伤并无淀粉酶升高。重要的是凡有上腹部创伤都应考虑到胰腺损伤的可能。B超可发现胰腺回声不均匀和周围积血、积液。诊断不明而病情稳定可做CT检查，能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血、积液。
被鉴定人因骑摩托车被汽车撞伤、伤后2小时来医方急诊就诊，诊断：左胫腓骨开放性骨折、左腓总神经损伤不除外、左下肢软组织外伤。入院后7小时在全麻下行左胫腓骨开放性骨折清创固定术，术中出现血压下降、室颤，立即停止手术进行抢救，持续心肺复苏约一个半小时，并进行了体外膜肺氧合安置术，使血压恢复到90/80mmHg；返SICU继续救治。被鉴定人复苏后处于深昏迷状态及多脏器功能衰竭，医方给予呼吸机辅助通气、生命体征及血象监测，请多科室急会诊及相关药物治疗；于2015年1月16日被鉴定人神志清楚，为使骨折尽量愈合，于1月17日行左胫腓骨开放性骨折清创、外固定术。医方上述诊疗过程无过错。
被鉴定人为车祸外伤，医方在采集病历时没有了解被鉴定人受伤时的情况，查体不够全面。在复苏后查血淀粉酶明显升高时医方没有结合被鉴定人腹部体征考虑胰腺有否外伤的可能,虽然给予多次复查相关检查（未见检查报告单），并出现了G-菌血行感染等，医方一直未考虑被鉴定人可能存在胰腺外伤的问题，医方存在过错。
被鉴定人于2015年2月7日转入协和医院诊治，根据病史、临床表现、辅助检查等，该院除其他诊断外同时诊断“急性创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿伴出血”。经过三周综合性救治，被鉴定人于2月21日死于感染性休克。被鉴定人的死亡与急性创伤性胰腺炎早期漏诊有一定关联性，医方负有一定责任。
综合分析：被鉴定因骑摩托车时被汽车撞伤，力度大，伤势较重；行手术过程中发生意外，复苏后出现多脏器功能损害，掩盖了外伤性胰腺的诊断；同时被鉴定人腹部症状不典型，使诊断增加了难度。闭合性、单纯型胰腺损伤有的难以术前作出诊断，甚至直到形成假性囊肿时方被认识。被鉴定人的损害后果主要为自身外伤和发生意外等因素所致。
六、鉴定意见
1．北京安贞医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错（无相关检查单的情况下），该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。
2．被鉴定人胰淀粉酶检查结果如果为正常范围（有相关检查单的情况下），诊断更为困难，医方对被鉴定人的损害后果承担轻微责任。
张某、陈某1、李某、陈某2不认可鉴定结论，并申请鉴定人出庭，答复以下问题：1．安贞医院在陈某入院时即应考虑车祸撞击及摔落造成胰腺及其他内脏器官受伤的可能性，并应进行全面细致彻底的检查，安贞医院存在明显过错，而鉴定意见中却表述为“查体不够全面，存在不足”，该定性是否准确责任认定是否过轻2．虽然血淀粉酶升高并非胰腺损伤所特有，但血淀粉酶主要来源于胰腺，血淀粉酶升高首先应考虑胰腺存在问题，陈某手术后多次复查结果显示血淀粉酶明显升高，但安贞医院未考虑胰腺损伤，是否为明显过错或重大过错如鉴定人认为不属于重大过错或明显过错，请详细解释理由。3．病历显示2015年1月13日、16日、17日、19日、29日医嘱要复查血淀粉酶和腹部B超（安贞医院鉴定过程中并未提供检查结果），1月20日出现腹泻，1月23日腹部CT提示腹腔少许渗夜，腹胀轻压痛且出现G-菌血行性感染。陈某出现上述多种不正常的症状，并且结合其血淀粉酶一直过高的事实，安贞医院应判断出胰腺损伤的可能，哪怕安贞医院对陈某内脏器官逐一认真排查，也应该能查出胰腺损伤，可直到转院。但安贞医院一直未考虑胰腺损害的可能，该过错是否为明显过错或重大过错如鉴定人认为不属于重大过错或明显过错，请详细解释理由。4．1月23日腹部CT片子是否能明显看出异常，该CT结果被认定为腹腔少许渗液是否准确5．鉴定意见书第13页倒数第三行、第15页第一行中，使用了“被掩盖”、“掩盖”字样，其实质表述意思均为胰腺损伤因其他情况难以进行有效诊断。请问，1．医学上“掩盖”一词是否为专业术语，如是，请回复准确定义。2．从通常角度来讲，掩盖、被掩盖可以大概表述为一种事实或行为被其他事实或行为所覆盖，致使该事实或行为无法发现。具体到本案而言，陈某不但多次检查结果出现血淀粉酶升高的情况，还有腹泻腹胀轻压痛、G-菌血行性感染、CT检查结果异常等症状，上述症状是明显客观存在的事实，并没有被其他任何症状所掩盖，胰腺损伤的可能性及症状与其他病症是并列存在的，只是机率大小的问题，并不是被掩盖的问题，请鉴定人回答用“被掩盖”、掩盖“这样的词语是否准确6．根据已经查明的事实，陈某死于因胰腺损伤带来的感染，而鉴定意见书表述为“被鉴定人的损害后果主要为自身外伤和发生意外等因素所致”，请回答这里的“发生意外”指的是什么7．关于鉴定意见书第15页第二至三行“闭合性、单纯型胰腺损伤有的难以术前作出诊断”，请鉴定人答复本案的情况是否属于“有的难以术前作出诊断”范围，如属于，请鉴定人答复在陈某多次检查结果出现血淀粉酶升高、腹泻腹胀轻压痛、G-菌血行性感染、CT检查结果异常等诸多症状的情况下，仍属于难以诊断为胰腺损伤的理由。8．根据现有病历资料，能否确定陈某刚入院时胰腺损伤程度和部位如能确定，请加以描述；如不能确定，请陈述不能确定的原因。假设安贞医院及时发现了陈某胰腺损害的事实，并积极治疗，那么陈某的生存概率有多少9．安贞医院在陈某入院时未能全面检查，在发现多次血淀粉酶升高时未能考虑胰腺损伤，甚至在陈某出现腹泻、腹胀轻压痛、G-菌血行性感染、CT检查结果异常等诸多症状下仍未能准确诊断，显然存在重大过错，尤其是在陈某刚转到协和医院时，协和医院轻易且迅速就诊断出胰腺损伤，而鉴定意见仅认定为次要因果关系是否合理并请进一步解释其合理性。
北京中衡司法鉴定所派两名鉴定人出庭接受了质询，答复如下：1．医方对患者腹部体征有查体记录，严重的情况下可以查出胰腺受伤，轻伤则检查不出来，但本案患者无明显胰腺受伤的表现。2．患者入院时，胰腺检查指标升高，从患者后期情况看，血淀粉酶升高可能是外伤导致，也可能是缺血性问题导致。当时患者有突发情况，且确实呼吸心跳停止，表现了损伤情况，存在心肌性缺血等问题，医院首先考虑是缺血性因素，且术后禁食，可以限制胰腺分泌，其处置无误。3．通过对胰淀粉酶的多次检查可知安贞医院一直重视该问题，但患者胰淀粉酶一直持续升高，医院可能基于诊疗经验问题导致未考虑胰腺外伤问题，后来行多科、多院会诊，都没有考虑胰腺外伤，北京协和医院第一次诊疗也未发现胰腺外伤问题。但患者有多种病情，全身多器官衰竭等，医方不能仅考虑胰腺问题，加之患者并无胰腺外伤相应症状，经对症治疗后，患者情况有改善。4．有少量渗液。5．“掩盖”不是专业术语，没有定义，但用词是准确的。6．胰腺外伤是患者摔伤导致，在手术中呼吸心跳停止发生意外。7．《实用外科学》上有关于胰腺损伤的论述，患者在安贞医院时，症状不明显，在协和医院也无急腹症表现，早期诊断比较困难，后期在协和医院表现出症状。8．教科书中显示胰腺外伤死亡率20%左右，患者当时胰腺损伤不严重，但其他病情导致无法立即手术，生存概率不好说。9．次要责任是考虑胰腺损伤是患者自己原因造成的，且从未提到腹部问题，加上还有其他疾病，医方存在漏诊，但其在诊疗中顾及到了该问题。
张某、陈某1、李某、陈某2认为鉴定人员答复不客观，安贞医院在患者指标持续升高的情况下未考虑外伤胰腺炎属重大失误，并以“1．应认定安贞医院存在重大过错；2．安贞医院的治疗行为加速了陈某的死亡；3．从医学常理判断，安贞医院应承担全部责任，其过错与陈某死亡为全部因果关系；4．未以客观情况为依据，虚构事实、乱用术语、刻意减轻安贞医院责任、丧失中立立场”为由申请重新鉴定。安贞医院认可鉴定结论和鉴定人的出庭答复意见，认为本案患者因交通事故导致的外伤十分严重，多个专家都未明确诊断出急性创伤性胰腺炎，在循证医学的治疗原则下，首先考虑常见病和多发病符合诊疗常规，患者不仅是单纯的急性创伤性胰腺炎，还出现肺部感染、腹腔感染、菌血症（鲍曼不动杆菌）等，鉴定意见分析客观全面。
经审查，张某、陈某1、李某、陈某2的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对其重新鉴定申请，法院不予准许。北京中衡司法鉴定所出具的鉴定结论系有资质的鉴定机构依据法律规定作出，鉴定结论明确、鉴定程序合法，张某、陈某1、李某、陈某2虽不予认可，但未提供充分证据予以反驳，故对该鉴定结论，法院予以采信。
张某、陈某1、李某、陈某2提交其从北京市海淀区人民法院复印的（2015）海民初字第19103号机动车交通事故责任纠纷一案的卷宗资料中的户口本、北京协和医院医疗费用及清单、医保全新大药房安贞分店票据、安贞医院的押金票据、安贞医院及协和医院病历、交通费票据、住宿费票据、转院及急救票据、医疗机构太平间服务收费确认单、其他费用（营养费、护理费等费用）票据（以上均为复印件，加盖北京市海淀区人民法院档案查询专用章），证明陈某系城镇户口，死亡赔偿金应按城镇标准赔偿以及医疗费、住院押金、交通费、住宿费、转院及急救费用、尸体存放费用、营养费、护理费等其他费用支出。安贞医院对除医保全新大药房安贞分店票据及住宿费票据、营养费、护理费票据之外的证据真实性均认可，也认可陈某系城镇户口，但认为张某、陈某1、李某、陈某2的诉讼请求与票据金额及北京市海淀区人民法院判决认定的医疗费不一致；外购药品费用与本案无关；安贞医院的医疗费应一并处理；病历不能证明陈某需要护理；根据法律规定，应乘坐一般交通工具出行，不认可交通费支出；住宿费不合理，经常换宾馆也不合常理；尸体存放费涵盖在丧葬费用，丧葬费已经由北京市海淀区人民法院判决；其他费用（营养费、护理费等费用）不属于法定赔偿项目。
张某、陈某1、李某、陈某2还提交（2015）海民初字第19103号机动车交通事故责任纠纷一案的庭审笔录，证明在安贞医院交纳的住院押金9800元，北京市海淀区人民法院并未处理。安贞医院认可其真实性。
安贞医院提交陈某在安贞医院的住院费用结算清单，证明患者陈某欠付医疗费582426．16元。张某、陈某1、李某、陈某2不予认可，称安贞医院从未向其主张过医疗费，直到本案诉讼才主张，且无法甄别安贞医院对医疗费的计算方式，请求扣除因安贞医院不合理诊疗行为产生的医疗费。
一审法院认为
一审法院认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据北京中衡司法鉴定所出具的中衡司法鉴定所[2016]临床医鉴字第015号司法鉴定意见书，安贞医院在对患者陈某的诊疗过程中，存在过错，在有相关检查单的情况下，对患者的损害后果承担轻微责任；在无相关检查单的情况下，对患者的损害后果承担次要责任。
根据我国法律规定，住院病历由医疗机构保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。本案中，2015年2月22日，双方当事人共同封存了患者陈某在安贞医院的住院病历原件。而安贞医院直到本案审理过程中，启动鉴定程序之后才提交陈某在该院的病情总结、临床检验结果报告单等38页病历资料，违反病历管理规定。张某、陈某1、李某、陈某2亦不认可其真实性，故法院对该38页病历资料的真实性不予认可。参考鉴定结论，法院认定安贞医院的过错诊疗行为与患者陈某死亡之间存在因果关系，责任比例酌定为30%。
二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的平均承担赔偿责任。陈某因交通事故受伤到安贞医院就诊，经北京市海淀区人民法院审理后认定，陈某在交通事故中承担70%的主要责任，交通事故的相对方承担30%的次要责任。本案中，根据已查明的事实可知，对陈某死亡这一损害后果，安贞医院的过错医疗行为亦占30%的责任，故安贞医院应对受害人的合理损失予以赔偿。
关于医疗费，张某、陈某1、李某、陈某2主张于法有据，安贞医院应按责任比例赔偿。加上安贞医院的住院押金，医疗费金额总计380010．85元。
关于护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费和其他费用，已由北京市海淀区人民法院的生效判决予以认定，法院对此不持异议，确定由安贞医院按责任比例赔偿。
关于转院运输及急救费用，张某、陈某1、李某、陈某2在本案中主张525元，不高于北京市海淀区人民法院的生效判决认定的金额1220元，法院对此不持异议，确定由安贞医院按责任比例赔偿。
关于尸体存放等费用，张某、陈某1、李某、陈某2向法院提交的医疗机构太平间服务收费确认单为其向北京市海淀区人民法院提交的（2015）海民初字第19103号机动车交通事故责任纠纷一案的证据，该证据未被北京市海淀区人民法院所认可，法院亦难以认可，故对该项诉讼请求，法院不予支持。
关于死亡赔偿金和丧葬费，张某、陈某1、李某、陈某2主张于法有据，法院予以支持，确定由安贞医院按责任比例赔偿。
关于精神损害抚慰金，张某、陈某1、李某、陈某2主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，法院不予支持。
关于安贞医院的反诉请求，患者陈某到安贞医院就医，安贞医院为陈某提供了医疗服务，故陈某应当及时支付医疗费。现患者陈某已经去世，安贞医院有权要求陈某的法定第一顺序继承人[即张某、陈某1、李某、陈某2]支付欠付的医疗费。向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。本案，患者陈某于2015年2月7日从安贞医院出院转至北京协和医院治疗，并于2015年2月21日死亡。但张某、陈某1、李某、陈某2于2016年1月6日提起本案诉讼，安贞医院于2016年1月8日接到本案的起诉状等诉讼材料，因此，可以认定2016年1月8日为安贞医院知道或应当知道义务人之日，故安贞医院关于医疗费的反诉请求未过诉讼时效期间，对张某、陈某1、李某、陈某2时效抗辩，法院不予采信，对其要求不再支付剩余医疗费的诉讼请求，不予支持。
此外，张某、陈某1、李某、陈某2主张安贞医院的医疗费存在不合理之处，但未提供证据予以证明，故法院对该主张不予采信。但其关于扣除与安贞医院过错医疗行为有关医疗费的抗辩主张，于法有据，法院予以支持，确定由张某、陈某1、李某、陈某2支付安贞医院医疗费407698元。
综上，一审法院判决：一、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效后十日内赔偿张某、陈某1、李某、陈某2医疗费十一万四千零三元、护理费一千二百九十元、住院伙食补助费六百四十五元、死亡赔偿金三十七万四千四百三十六元、丧葬费一万五千二百四十元、交通费六百元、住宿费二千五百八十元、转院运输及急救费用一百五十八元、其他费用九十四元、精神损害抚慰金三万元；二、张某、陈某1、李某、陈某2于判决生效后十日内向首都医科大学附属北京安贞医院支付医疗费四十万七千六百九十八元；三、驳回张某、陈某1、李某、陈某2的其他诉讼请求；四、驳回首都医科大学附属北京安贞医院的其他反诉请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院查明
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案中，关于安贞医院的责任问题。首先，根据北京中衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书，安贞医院在对患者陈某的诊疗过程中存在过错，在有相关检查单的情况下，对患者的损害后果承担轻微责任；在无相关检查单的情况下，对患者的损害后果承担次要责任。其次，2015年2月22日双方共同封存了患者陈某在安贞医院的住院病历原件，而安贞医院直到本案启动鉴定程序后才提交陈某在该院的病情总结、临床检验结果报告单等38页病历资料，违反了病历管理规定，张某、陈某1、李某、陈某2亦不认可其真实性。综上，一审法院参考鉴定结论认定安贞医院的过错诊疗行为与患者陈某死亡之间存在因果关系，责任比例酌定为30%，并依据该责任比例及已生效的机动车交通事故责任纠纷判决的内容，判决安贞医院赔偿张某、陈某1、李某、陈某2相应的医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、转院运输及急救费用、精神损害抚慰金等经济损失，并无不当。
关于张某、陈某1、李某、陈某2主张安贞医院反诉医疗费超过诉讼时效的问题。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。患者陈某于2015年2月7日从安贞医院出院转至北京协和医院治疗，于2015年2月21日死亡，张某、陈某1、李某、陈某2于2016年1月6日提起本案诉讼，安贞医院于2016年1月8日收到起诉状等诉讼材料。根据现有证据材料，故一审法院认定2016年1月8日为安贞医院知道或应当知道义务人之日并无不当，故对于张某、陈某1、李某、陈某2的该项主张，本院不予支持。
综上，张某、陈某1、李某、陈某2的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费21124元，由张某、陈某1、李某、陈某2负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 解学锋
审判员 邢 军
审判员 申峻屹
二〇二〇年六月一日
法官助理 张 立
书记员 陈 猛
