审理法院：广州市中级人民法院
审判人员：黄文劲 沙向红苗玉红
案号：（2020）粤01民终6315号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-06-30
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人广州市番禺区何贤纪念医院（以下简称何贤医院）因与被上诉人陈某、叶某医疗损害责任纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2019）粤0113民初26号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
上诉人何贤医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回陈某、叶某的诉讼请求。2.一、二审诉讼费及鉴定费由陈某、叶某承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，采信了错误的鉴定结论。中山大学司法鉴定中心认为，患儿的死亡原因是在高胆红素基础血症基础上，因羊水吸入性肺炎致急性呼吸功能障碍死亡，而广东中一司法鉴定中心错误认为，患儿的死亡原因不排除误吸致窒息呼吸心跳骤停可能，并据此认定何贤医院的医疗过错参与度为61%-90%。一审法院没有查明患儿死亡原因这一关键事实，直接采信了广东中一司法鉴定中心的鉴定意见，未能客观评判何贤医院的诊疗行为。二、何贤医院诊疗措施基本符合医疗临床规范、常规，不应承担70%的责任。结合整个诊疗过程中的临床表现，患儿未出现典型肺炎症状，临床分析患儿猝死的可能性更大。患儿因高胆红素血症入院，无其他合并症状，吃奶较好、反应好，住院后给予相应检查及蓝光治疗，均符合医疗常规。另患儿尸检结果未发现患儿存在颅内疾病、心脏功能衰竭等问题，亦未发现呼吸道奶块凝集，不支持呛奶窒息的可能。患儿临床考虑其猝死的可能性大，属于难以预防的医疗意外，其不良预后主要系因自身特殊情况发展变化的自然转归，与医方的诊疗、护理措施没有因果关系。三、广东中一司法鉴定意见书所载明的诊疗基本事实分析意见自相矛盾。1.鉴定意见分析第7页第3点，患儿死亡前并未出现气促等提示肺炎的征象，同时又分析，入院相关实验室检查的异常未及时追踪复查，错过了及早发现吸入性肺炎的时机。疾病的诊疗本就是临床观察循序渐进的过程，根据临床征象的变化进一步检查是诊疗常规，患儿未出现肺炎征象，临床观察并无不当。但鉴定意见书通过事后推断，将医疗风险完全视为医疗过错行为，暴露出法医临床鉴定对医疗行为认识欠缺临床专业经验的弊端。2.关于错过抢救时机的过错不成立。患儿死亡原因考虑为猝死，除非医护人员24小时毫不间断地监护，否则完全有可能出现护士在某一个时间点发现患儿心跳呼吸停止的情况，这在临床诊疗过程中并不鲜见，将其认定为医方过错行为，会无限放大医方的诊疗义务，有违医疗过错行为定性的客观标准。
被上诉人辩称
被上诉人陈某、叶某答辩称：1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。患儿在被发现死亡前半个小时，没有任何医护人员的照看和护理，以致患儿死亡，这是医方人为因素造成的，何贤医院应当承担全部责任。2.患儿出生后三次阿氏评分均为满分，何贤医院是以治疗黄疸收治，在诊疗过程中未发现患儿有羊水吸入性肺炎的临床表现，广东中一司法鉴定所结合尸检的情况以及医患双方的陈述，认为本案不排除窒息死亡符合实际，且广东中一司法鉴定所是基于何贤医院在患儿的治疗过程中存在多重违反诊疗规范的行为，从而判定其承担60%-90%的责任。3.何贤医院对异常检查结果重视不够，监护不到位，病历记载不规范，未及时发现患儿呼吸心跳停止，错过了最佳抢救时机，喂奶方式有误，以上过错行为是造成患儿死亡的原因，应承担百分之百的责任。
一审原告诉称
2019年1月2日，陈某、叶某向一审法院起诉，请求：1.何贤医院赔偿1035560.85元[医疗费14605.35元（其中陈某10166.1元、婴儿4439.25元）、误工费5066元、护理费1200元、交通费5000元、住院伙食补助费100元、丧葬费53289.5元、死亡赔偿金841320元、鉴定费14980元、精神损害抚慰金100000元]；2.何贤医院负担本案诉讼费。
一审法院查明
一审法院认定事实：
陈某与叶某于2017年11月22日登记结婚。
陈某及其子就诊情况：
A.何贤医院2018年6月18日出院记录（住院号：392704）记载：产妇陈某于2018年6月12日入院。
入院诊断:先兆临产(孕1产0孕39+1周LOT单活胎)。
出院诊断:1.头位顺产(孕1产1孕39+3周L0A顺产一活婴)2.胎盘胎膜残留不伴出血3.分娩伴会阴裂伤(I度)4.脐带绕颈1周5.脐带绕身1周。
入院时情况：……。
产妇入产房待产，于2018-06-14经阴道娩一活婴。
B.何贤医院2018年6月18日死亡记录（住院号：393006）记载：患儿陈某婴于2018年6月17日入院。
入院诊断:1.新生儿高胆红素血症。
死亡诊断:1.新生儿猝死2.新生儿肺出血3.新生儿高胆红素血症。
现病史：患儿为第1胎，第1产，胎龄39+3周，在我院顺产娩出，无窒息抢救史。生后第2天出现黄染，初为面部轻度黄染，黄染呈进行性加深，延及躯干、四肢，患儿无发热，无抽搐、尖叫、反应差，无伴排白陶土样大便等症状，今为进一步治疗拟“新生儿高胆红素血症”收入我科住院……。
专科计划：1.照蓝光退黄；必要时白蛋白、免疫球蛋白治疗；2.完善相关检查；3.向家属详细交代病情。
辅助检查：TCB：14-15.1-14.2mg/dl。
住院期间病情变化，治疗及检查经过：入院后予监护、光疗退黄治疗。查：血常规白细胞13.22×10^9/L，中性粒细胞绝对值8.90×10~9/L，淋巴细胞绝对值2.66×10~9/L，红细胞4.79×10^12/L，血红蛋白172g/L，血小板256×10~9/L，血型ARh阳性。CRP2.5mg/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶8UL，天门冬氨酸氨基转移酶36U/L，总胆红素258.6umol/L，直接胆红素13.2umol/L，间接胆红素245.4umol/L。生化常规大致正常，心酶CK-MB20UL。血气分析PH7.357，P0229.8mHg，PO2104mHg，BE-9mol/L，HC0316.7mmol/L，S0298%。尿常规大致正常，大便常规正常。肝脾超声未见异常。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶3909.00u/L，正常。18/619:16发现患儿无呼吸，肤色苍灰，心率0次/分，四肢松软，口角见少量鲜血溢出，立即予气管插管，喉镜下见气管鲜红液体流出，考虑存在肺出血，即予清理呼吸道，气管插管，气囊正压给氧，持续胸外按压。查体：神志不清，无反应，双侧瞳孔散大，对光反应消失，脉搏未触及，全身皮肤花纹征仍明显，四肢厥冷，CRT>5秒，血压测不出，前囟张力稍高，肺部听诊可闻大量细湿啰音，心音未闻及，腹部胀，肠鸣音消失。休克评分10分……。患儿心跳及呼吸一直未恢复，抢救无效，向家属交代病情，于20:50宣告死亡。
死亡原因：新生儿猝死。
2018年6月21日，叶某委托中山大学法医鉴定中心对陈某之子的死亡原因进行鉴定。2018年8月30日，中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11116号），鉴定意见：陈某之子符合在患有新生儿高胆红素血症基础上，因羊水吸入性肺炎致急性呼吸功能障碍死亡。并作如下分析说明：①排除机械性暴力作用致死。②尸体解剖及组织学检验证实死者存在以下病理学改变：羊水吸入性肺炎；间质性肺炎（汇管区见较多炎症细胞）；脑淤血、水肿，脑干部分血管淋巴细胞袖套样浸润；其余脏器淤血；双手指甲床重度紫绀，肛门周围粘附褐色粪便，脏器淤血，喉腔及气管内见少量奶酪样物。③根据所提供的病历资料记载：被鉴定人白细胞计数13.22×10^9/L；肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶8U/L，天门冬氨酸氨基转移酶36U/L，总胆红素258.6umom/L，直接胆红素13.2umol/L,间接胆红素245.4umol/L。故临床诊断该新生儿高胆红素血症成立，并提示有感染可能。综上所述，结合案情分析，陈某之子符合在患有新生儿高胆红素血症基础上，因羊水吸入性肺炎致急性呼吸功能障碍死亡。
陈某、叶某申请就何贤医院对陈某之子的诊疗行为是否存在过错，如有过错，医疗过错行为与损害后果之间的因果关系及原因力大小进行司法鉴定。一审法院依法委托广东中一司法鉴定中心进行鉴定。2019年7月4日，该中心作出《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2019]临鉴字第3006号），鉴定意见：何贤医院在对陈某之子的诊疗过程中，存在对患儿异常检查结果重视不够、病历记载不够规范、监护不到位，未及时发现患儿呼吸心跳停止，错过最佳抢救时机的过错，医方的过错与患儿死亡的不良后果存在主要因果关系，其责任参与度为61%～90%。并作如下分析说明：
何贤医院在对陈某之子的诊疗过程中存在的过错与责任：
会鉴专家讨论分析认为：1.患儿拟“高胆红素血症”入院，入院后完善相关检查并给予光疗退黄，符合诊疗常规。患儿入院血气监测提示BE-9mmol/L，HCO316.7mmol/L，诊断代谢性酸中毒，医方未及时复查并进一步诊断处理；患儿生后约68小时PCT0.93，疑似增高，但医方未加以注意，诊疗措施不够完善；患儿黄疸为高胆红素血症，其病因查找及高危因素评估有所欠缺；2.入院医嘱血氧饱和度监测q1h，但病程及护理记录均未见相应记录；医嘱特级护理q1h，与护理观察记录不相符；3.患儿尸检提示存在羊水吸入性肺炎，但患儿死亡前并未出现气促、发绀、低氧血症、高碳酸血症等相关提示肺炎的征象，入院相关实验室检查的异常未及时追踪复查，错失了及早发现吸入性肺炎的时机；4.尸检报告显示“双手指甲床重度紫绀，肛门周围粘附褐色粪便，脏器淤血，喉腔及气管内见少量奶酪样物”，不排除患儿存在误吸致窒息呼吸心跳停止可能；5.患儿出现呼吸及心跳停止的时间无法确定，护理记录显示护士发现呼吸心跳停止时间为2018年6月8日19:16，但此前半小时无巡视及监护记录，医方存在对患儿病情变化观察不到位，错过最佳抢救时机的过错。综上所述，何贤医院在对陈某之子的诊疗过程中，存在对患儿异常检查结果重视不够、病历记载不够规范、监护不到位，未及时发现患儿呼吸心跳停止，错过最佳抢救时机的过错，医方的过错与患儿死亡的不良后果存在主要因果关系，其责任参与度为61%～90%。
陈某、叶某支付鉴定费14980元。
针对何贤医院的异议，2019年9月6日，广东中一司法鉴定中心出具《复函》，作出如下回复：
①《关于鉴定意见书的质证意见》意见第一项无依据，本案鉴定也未涉及参考的教材。②《关于鉴定意见书的质证意见》意见第二项，在《司法鉴定意见书》分析说明项第1条已作充分说明：患儿拟“高胆红素血症”入院，入院后完善相关检查并给予光疗退黄，符合诊疗常规。患儿入院血气监测提示BE-9mmol/L，HCO316.7mmol/L，诊断代谢性酸中毒，医方未及时复查并进一步诊断处理；患儿生后约68小时PCT0.93，疑似增高，但医方未加以注意，诊疗措施不够完善；患儿黄疸为高胆红素血症，其病因查找及高危因素评估有所欠缺。③《关于鉴定意见书的质证意见》意见第三项，在陈述会上，患方陈述于2018年6月18日16：00左右看到护士给患儿喂奶，医方陈述2018年6月18日给患儿最后一次喂奶时间为16：00。病历记载护士于2018年6月18日19：16发现患儿肤色苍灰，无呼吸、心跳（已死亡），由于护理记录未按医嘱，记录不规范，无法确定患儿呼吸、心跳停止具体时间。在鉴定陈述会上，鉴定专家根据医、患双方陈述及尸检报告检验所见（喉腔及气管内见少量奶酪样物）判断患儿存在误吸致窒息呼吸心跳停止死亡。原尸检报告由于不了解患儿死前护士最后一次喂奶及患儿死亡前并未出现气促、发绀、低氧血症、高碳酸血症等相关提示肺炎的征象，作出患儿因羊水吸入性肺炎致急性呼吸功能障碍死亡的鉴定意见不准确。
2019年11月25日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴[2019]函字第1865号《答复函》，具体意见如下：
①误吸致呼吸心跳停止死亡，属于机械性窒息死亡的范畴。机械性窒息死亡的一般尸体征象包括，颜面部淤血发绀、肿胀、颜面部及球睑结膜出血点、内脏表面出血点及肺气肿等。本中心司法鉴定人在尸检过程中未检见陈某之子存在上述尸体征象，但尸检过程中检见喉腔及气管腔内少量奶酪样物，其未造成喉腔及气管腔的阻塞。在实际办案过程中我们常发现尸体移动或翻转时也可导致少量胃内容物返流，故因误吸引起机械性窒息死亡的可能性不大。
②本案组织学检查见死者部分肺泡腔内有较多毳毛、角化上皮及棕黄色胎粪颗粒等羊水有形成分；部分肺泡腔内还见中性粒细胞及巨噬细胞浸润，其特征符合羊水吸入性肺炎的病理学改变。在排除其他死亡原因的情况下，死者符合因羊水吸入性肺炎致急性呼吸功能障碍死亡。不做尸体解剖、未检查病理学玻片等客观材料，仅从主观上评价其死因是不妥当的。
③临床资料提示该新生儿患有高胆红素血症的病理基础。
广东中一司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2019]临鉴字第3006号）可作为认定案件事实的依据，理由是：（1）广东中一司法鉴定中心具备相关鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充足，对涉案诊疗行为的医学专门性问题已作必要充分的分析和说明。（2）针对何贤医院的异议，广东中一司法鉴定中心已于2019年9月6日出具《复函》，对何贤医院的异议逐条分析并作出相应说明。（3）中山大学法医鉴定中心出具《答复函》，认为“误吸引起机械性窒息死亡的可能性不大”，与《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2019]临鉴字第3006号）中分析认定“尸检报告显示‘双手指甲床重度紫绀，肛门周围粘附褐色粪便，脏器淤血，喉腔及气管内见少量奶酪样物’，不排除患儿存在误吸至窒息呼吸心跳停止可能”的意见，并不矛盾，两份《司法鉴定意见书》均将“吸入式肺炎”作为导致患儿急性呼吸功能障碍死亡的原因之一。故广东中一司法鉴定中心在参考《司法鉴定意见书》（中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11116号）的基础上，对医方诊疗行为是否存在过错及其参与度作出的分析意见，可以作为认定案件事实的依据。（4）何贤医院对鉴定结论有异议，认为医方诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，责任比例应为30%以下，但未提供足以反驳的相反证据，不予支持。综上，《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2019]临鉴字第3006号）可作为认定案件事实的依据。何贤医院申请重新鉴定，无事实和法律依据，不予准许。
陈某、叶某系居民家庭户口。
一审法院认为
一审法院认为：何贤医院对陈某之子的诊疗行为存在对异常检查结果重视不够，病历记载不够规范，监护不到位，未及时发现患儿呼吸心跳停止，错过最佳抢救时机的过错，综合考虑患儿患有高胆红素血症，并有感染可能，先天因素不良等情况，以及个体差异和医疗行为自身的风险、不确定性，参照《司法鉴定意见书》（中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11116号）及其《答复函》、《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2019]临鉴字第3006号）及其《复函》的意见，确认何贤医院的诊疗行为存在过错，医疗过错与陈某之子死亡的损害有因果关系，医疗过错为主要原因力。何贤医院应承担70%的赔偿责任；其余30%的损失由陈某、叶某自行承担。
陈某、叶某因何贤医院的诊疗行为遭受的损失如下：
1.医疗费：14605.35元。陈某医疗费为10166.1元，陈某之子医疗费为4439.25元。2.误工费：4855元。3.护理费：800元。4.交通费：1000元。5.住院伙食补助费：100元。6.丧葬费：53289.5元。7.死亡赔偿金：841320元。8.鉴定费：14980元。9.精神损害抚慰金：70000元。上述9项损失共计1000949.85元，其中精神损害抚慰金70000元由何贤医院赔偿，其余损失930949.85元，由何贤医院承担70%的赔偿责任，即651664.90元，故何贤医院赔偿总额为721664.90元。
综上所述，一审法院于2019年12月18日作出如下判决：一、广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金共计721664.90元给陈某、叶某。二、驳回陈某、叶某的其他诉讼请求。案件受理费14120元，由陈某、叶某负担4280元，广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）负担9840元。
本院查明
二审期间，双方当事人没有提交新证据，一审法院查明的事实清楚、属实，本院予以确认。
本院认为
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点是何贤医院在陈某之子的诊疗过程中是否存在过错以及过错程度，本院分析认为：就本起医疗事件，陈某、叶某已向一审法院申请就何贤医院对患儿的诊疗行为是否存在过错，如有过错，医疗过错行为与患儿死亡的因果关系及原因力大小进行司法鉴定，一审法院依法定程序委托广东中一司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年7月4日作出《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2019]临鉴字第3006号）。本次司法鉴定的委托程序合法，鉴定人员及鉴定机构具备相应的鉴定资质。针对异议，广东中一司法鉴定中心亦已详细作出回复，故本院对广东中一司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》予以采信。针对双方的争议焦点—患儿的死因是否为羊水吸入性肺炎致急性呼吸功能障碍死亡，本院认为，患儿死亡前并未出现气促、发绀、低氧血症、高碳酸血症等相关提示肺炎的征象，且尸检报告检见喉腔及气管内少量奶酪样物，故患儿有较大可能是误吸致窒息呼吸心跳停止死亡，而非羊水吸入性肺炎致急性呼吸功能障碍死亡。广东中一司法鉴定中心于2019年9月6日作出的《复函》中，对此已作较为详细的回复，本院予以采信。由此可见，何贤医院对陈某之子的诊疗行为中，存在护理/喂食、巡视不到位的过错。与此同时，何贤医院还存在其他方面的过错：对异常检查结果重视不够，病历记载不够规范，未及时发现患儿呼吸心跳停止，错过最佳抢救时机，一审法院以广东中一司法鉴定中心确定的过错参与度—何贤医院对陈某之子的死亡损害后果过错参与度为61%-90%作为主要依据，酌定过错参与度为70%，事实依据充分，责任比例适当，本院予以维持。何贤医院上诉主张其无需承担责任，缺乏理据，本院不予支持。陈某、叶某答辩认为何贤医院应承担100%的责任，但其并无提出上诉，故视为其认可一审判决，对其该项主张，本院不予支持。
关于何贤医院的赔偿项目及具体金额问题，一审法院已作详细论述，论述充分、有理，赔偿项目及金额认定准确，双方当事人亦无异议，故本院予以维持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。何贤医院的上诉请求理由不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费9840元，由上诉人广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 黄文劲
审判员 沙向红
审判员 苗玉红
二〇二〇年六月三十日
书记员 蔡晓静
