审理法院：广州市中级人民法院

审判人员：印强　　杨玉芬刘敏

案号：（2020）粤01民终9056号

案件类型：民事 判决

审判日期：2020-07-07

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人广州市第一人民医院因与被上诉人苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2019）粤0104民初31397号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月26日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。

上诉人诉称

广州市第一人民医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判广州市第一人民医院无需承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决事实认定错误。一、本案患者死亡结局应为自身严重基础疾病以及血液透析严重并发症结果，与自身疾病及家属放弃治疗直接相关，广州市第一人民医院已尽到积极救治义务，本不应承担赔偿责任。患者在入院初期已确诊心功不全、肝功不全、慢性肾功能衰竭等基础疾病。住院期间(2015-10-10)患者并发肺部感染，此病症发生在二次剖腹探查术、重症监护治疗病情稳定之后，其发生明显与前述基础疾病相关。患者因肺部感染及慢性肾功能衰竭需行血液透析，在血液透析过程中患者突发意识丧失，究其原因应为血液透析的严重并发症。广州市第一人民医院医务人员虽予及时发现及积极抢救，最终未能中止其病情的进一步发展，尤其在家属最终放弃治疗的情况下，其死亡结局更是难以避免。因此，患者的死亡结局应归结为合理并发症、固有医疗风险的结果。根据临床医学原理，血液透析作为现代医学缓解慢性肾脏衰竭最为常用的一种肾脏替代治疗手段，亦存在心血管并发症、空气栓塞及失衡综合症等医疗风险，治疗过程中可(1)影响心血管系统稳定性，导致心律失常，加重原有心脏病，严重者可危及生命；(2)影响呼吸，导致心衰、肺栓塞甚至死亡；(3)出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷，严重危及生命等等。血液透析前，我院医务人员已将血液透析的相关风险及并发症以书面形式告知患者及家属，在征得家属签字同意的情况下实施该治疗方式。因此，患者死亡结局为自身严重基础疾病以及血液透析严重并发症结果，与自身疾病及家属放弃治疗直接相关，广州市第一人民医院已尽到积极抢治义务且不存诊疗过失，广州市第一人民医院不应对其死亡结果承担赔偿责任。二、一审法院在认定患者具有严重基础疾病以及免疫力低下且家属不同意手术的情形下仍认定广州市第一人民医院承担同等赔偿责任，认定事实与疾病发生发展规律严重不符，对医院严重不公。患者入院诊断为持续性不卧床腹膜透析(CAPD)、高血压3级(极高危组)，住院期间修正临床诊断、死亡诊断为1.呼吸功能衰竭；2.心功能不全；3.肝功能不全；4.嵌顿疝；5.慢性肾功能衰竭；6.高血压3级(极高危组)。“4.嵌顿疝”也因为持续腹膜透析导致症状及腹部体征不明显，CT发现后彩超还提示疝内容物还有血运，医生也及时和患者家属沟通了病情建议手术，患者家属签字不同意手术；正是不同意手术导致疝完全嵌顿坏死，并导致后面出现的一系列并发症；以上医学诊断充分说明患者除存在“4.嵌顿疝”外，其余均为患者自身严重的基础疾病或相关病症，均有致其病情恶化至死亡的可能性，而且患者存在年龄大、体质差、免疫力低下的情形，症状不典型及对治疗疗效反应低于常人。此类患者在病情变化时，往往更难以扭转进一步恶化的局面，病死率本身异常高。在此情况下，要求临床医生对此类患者实施保证有效、免死亡等确切效果的诊疗行为，实质超越现代临床医学技术，实为强人所难。本案患者患有尿毒症，入院前实施持续性不卧床腹膜透析多年，其引发肺部感染的机率就比普通病人高，在本次住院期间患者不幸并发肺部感染。死亡诊断亦证明，患者最终死亡与此感染直接相关。即使不存在患者家属不配合治疗的情形，患者严重基础疾病及肺部感染系导致患者死亡结局的主要原因。一审法院罔顾以上病症及临床医学原理，错误地将患者的死亡结局同等地归结为诊疗因素。同时，在诊治患者过程中，家属存在不同意手术、不配合治疗的确认，该行为应成为患者病情进一步恶化乃至死亡不可或缺的原因力之一。综上所述，在诊治患者沈翠容过程中，广州市第一人民医院诊断正确，根据病情予积极对症治疗及手术治疗符合肠梗阻疾病处置原则，及时发现手术并发症、肺部感染、突发意识丧失等，措施积极，不存在医疗过失与过错。患者死亡结局应与自身严重基础疾病、血液透析严重并发症及家属放弃治疗直接相关，广州市第一人民医院不应对此承担赔偿责任。

被上诉人辩称

被上诉人苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏锐兴、苏闪芳、苏锡源辩称，不同意广州市第一人民医院的上诉请求，请求驳回其全部上诉请求。本案在一审经过合法程序委托的司法鉴定充分证实患者死亡的原因是医院诊疗行为存在明显过错，导致死者发生感染并因此休克引发多器官衰竭死亡之间存在因果关系。医院承担主要责任。鉴于患者本身有基础性疾病，故一审认定医院承担50%的责任，我方接受一审的判决结果，一审公平合理合法，不存在撤销的情形。

一审原告诉称

苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源向一审法院起诉请求：1.广州市第一人民医院向苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源支付603261.81元（包括医疗费178661.32元，住院伙食补助费5400元，交通费3000元，护理费15767.85元，营养费5000元，死亡赔偿金588924元，丧葬费53289.5元，办理丧葬事宜的误工费、交通费、食宿费11759.92元，以上合计861802.59元，按70%计算，即603261.81元）；2.广州市第一人民医院向苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源支付精神抚慰金70000元；3.本案诉讼费、鉴定费24640元均广州市第一人民医院承担。

一审法院查明

一审法院认定事实：苏锐兴是患者沈翠容的配偶，苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源是苏锐兴和沈翠容的子女。2015年9月12日患者沈翠容因腹胀2天到广州市第一人民医院急诊科就诊。2015年9月12日至16日在急诊留观病区，医院初步诊断：1、肠梗阻；2、持续性不卧床腹膜透析（CAPD）；3、高血压病。2015年9月16日患者转入胃肠外科继续住院治疗。期间于2015年9月19日在全麻下行“嵌顿疝松解+回肠部分切除+腹腔脓肿清除术”，术后转入ICU。2015年9月28日医院又行“小肠造瘘术+腹腔引流术”，术后再入重症监护病区治疗。患者于2015年10月13日考虑重症××转呼吸内科进一步治疗。2015年10月30日患者又转回胃肠外科进一步治疗。2015年11月5日患者至血液中心行透析治疗，在透析过程中患者突发出现病情变化，出现神志丧失、呼之不应。之后患者家属要求出院，医院方说明出院可能带来的风险后仍坚持出院，请示副主任医师后予患者办理出院。患者沈翠容于出院当日即2015年11月5日去世，患者未行死因鉴定而进行火化。以上事实由苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源提供的急诊留观病历、住院病历、死亡证明、患者和苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源的身份证户口本及人口登记表等证据及广州市第一人民医院所提供的病案首页、出入院记录、病程记录、诊疗操作记录、会诊记录、知情告知书、报告单、医嘱单、护理记录、体温单、评定量表、血糖记录表、危重症监护记录等证据予以证明，双方对上述证据的真实合法性均予以认可，一审法院对此予以确认。

一审法院另查明：一审法院经双方协商一致并最终摇珠确定广东经纬司法鉴定所对本案中广州市第一人民医院的诊疗行为过错、因果关系、过错参与度及患者死因推断进行鉴定。该鉴定机构于2019年3月28日作出鉴定意见书。该鉴定意见书的鉴定意见为：“1、医方广州市第一人民医院对被鉴定人沈翠容实施的诊疗过程中存在不足；2、医方广州市第一人民医院的诊疗行为与被鉴定人沈翠容的死亡存在因果关系，原因力为同等因素，建议医疗行为的过错参与度为41-60%”。该鉴定意见书的分析说明部分显示内容有：“…1、死因推断：根据病历材料综合分析，被鉴定人沈翠容因坏死性肠梗阻并发重度感染，最终引起多器官功能衰竭而死亡。2、关于医方的诊疗行为分析如下：一、关于肠梗阻…给予肠梗阻基础治疗，禁食、胃肠减压、抗感染、补液及对症支持治疗，符合诊疗规范。但医方行为存在以下过错与不足：①未进一步确定梗阻的类型和性质，未明确梗阻的部位和原因，以便更好制定更加合适的治疗方案和更好的消除病因，延误了对患者的诊疗，医方行为存在过错；②入院专科检查于脐下触及一条状物，不能回纳，医方未及时跟进腹壁肿物的B超、CT等检查，以尽早明确包块性质，直至入院后的第七天即2015年9月18日才通过B超检查，确定为腹外疝，医方行为延误了对患者的治疗，存在过错；③入院时已明确诊断为肠梗阻，但医方未及时申请肛肠外科会诊，延误了对患者的诊疗，医方行为存在过错；④医方在肠梗阻原因未明且需要明确病因的关键时刻，使用镇痛药，其行为存在不足；⑤患者在入院时已经明确存在脐下腹壁肿物，且不能回纳，但在医方入院及出院诊断中并无此项诊断，医方诊断不全面，其行为存在不足。综上，患者在入院时已经明确了肠梗阻的诊断，伴有腹胀、腹痛、肛门无排气等临床表现，经数天保守治疗后症状一直未能明显改善，有手术指征，且合并有脐下腹壁包块（腹外疝），不能回纳，也应当手术修复，医方未能及时跟进诊断，提早手术，从而尽早从根本上纠正肠梗阻，以避免肠梗阻病情的不良转归及最终发展为肠坏死、破裂，医方诊疗行为明显延误了对患者的诊断和治疗，医方行为存在过错；二、关于手术…被鉴定人于9月19日行嵌顿疝松解+回肠部分切除术+腹腔脓肿清除术时，腹壁、盆腹腔感染严重，此时应谨慎使用回肠切除吻合术，更恰当的是采取较简单的造口、肠外置、短路手术等过渡性术式，待感染控制后再行吻合，医方行为存在不足。三、关于术后护理：…经过上述诊疗，被鉴定人的感染得到一定控制；长期的感染导致患者心、肝功能不全，医方及时给予强心、护肝等治疗，医方的上述诊疗符合诊疗常规。纵观整个病程，本纠纷中，被鉴定人沈翠容因肠梗阻并腹壁包块入院，医方未及时予确定梗阻的类型和性质，明确梗阻的部位和原因，未及时予明确腹壁包块的性质，延误治疗，错过最佳手术时机，在被鉴定人腹部感染严重的情况下，手术方式的选择不严谨，也在客观上使得起感染情况加剧，影响了术后护理，一定程度上增加了护理的难度，医方诊疗行为存在明显过错，与被鉴定人沈翠容因肠梗阻术后，并发感染导致感染性休克引起的多器官功能衰竭而死亡存在因果关系。但是，考虑到本案被鉴定人本身患有尿毒症，长期腹透治疗，且年龄较大，体质差，免疫力低下，其症状不典型，对治疗疗效反应低于常人，且在2015年9月18日晚医方第一次建议手术时家属不同意，至2015年9月19日上午才签字同意手术，客观上也有延误手术时间。综上所述，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方广州市第一人民医院对被鉴定人沈翠容的诊疗过程中存在过错与不足，与被鉴定人沈翠容死亡存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力为同等因素，建议医疗行为的过错参与度为41-60%”。双方对该鉴定意见书的真实合法性均无异议，均不申请鉴定人出庭。

苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源对该鉴定意见书的同等责任有异议，并主张广州市第一人民医院应承担主要责任；因为鉴定意见也认定医院在肠梗阻处理措施、延误手术时机导致患者腹部严重感染，之后手术方式也不正确，最终导致患者全身多器官衰竭、感染性休克死亡；另外患者虽患有基础疾病，但如医院的诊疗行为符合诊疗常规，患者不会发生不可逆的损害后果；其次鉴定意见涉及的2015年9月18日患者家属不同意手术不符合客观事实，不能以此减轻广州市第一人民医院责任。广州市第一人民医院不同意鉴定意见中的死因分析，认为患者血液透析时因原基础疾病产生的合理并发症，之后家属放弃治疗导致死亡故死亡和血液透析直接相关；另外鉴定意见混淆了肠梗阻和腹外疝，医院对急诊的肠梗阻进行了积极治疗，而腹外疝则应择期手术并不需急诊手术且腹外疝导致的肠梗阻患者自身病情的发展；另外患者家属在9月18日和11月5日的两次不配合致其损害，医院实施的肠管吻合术及相应的处理措施符合现阶段的诊疗技术，故广州市第一人民医院的诊疗行为不存在诊疗过错和不足。

广州市第一人民医院对鉴定意见书中的死因推定、因果关系和诊疗过错认为依据不足，要求进行重新鉴定。苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源主张鉴定所依据的证据均是经质证认证的证据，且医方提供的病历材料也能显示出患者存在严重感染及多器官功能衰竭的症状，故广州市第一人民医院所提出的重新鉴定不符合条件。另外，双方当事人诉讼代理人均确认参加了鉴定机构听证会且对争议的上述死因推定、诊疗过错、因果关系等陈述了各自意见。关于本案中院方诊疗行为过错方面，苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源主张广州市第一人民医院应承担70%责任；广州市第一人民医院主张其不承担责任。

关于苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源所诉各项损失方面，苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源主张医疗费178661.32元为医疗费136913.32元及购药41748元；住院伙食补助费5400元为54天×100元/天；交通费无票据由法院酌情认定，主要是救护车及家属交通费；护理费以一名护理人员计算，按2018年上年度在岗平均工资106579元计算54天为15767.85元；营养费由法院酌情认定；死亡赔偿金588924元为42066元×14年；丧葬费53289.5元为106579元÷2；患者家属处理丧葬事宜的误工费8759.92元为106579元÷365天×5天×6人、交通费酌情1000元、饮食费酌情2000元；精神抚慰金70000元；鉴定费24640元。广州市第一人民医院经质证认为，医疗费中136913.32元予以认可，但另一张发票41748元则与营养费重复主张；住院伙食费和鉴定费认可；交通费凭票据核实；护理费应按实际护理人员计算，且其中24天重症监护不需要护理，另外30天按照100元标准计算；死亡赔偿金和丧葬费应以2017年度标准计算，丧葬期间的其他费用应凭票计算；精神抚慰金不应当予以支付。苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源补充解释依据司法解释应采用一审辩论终结前上年度标准计算；在重症监护期间家属也在等候应计算护理费。

一审法院认为

一审法院认为，患者沈翠荣在广州市第一人民医院处住院治疗，广州市第一人民医院对其实施了相应手术等诊疗行为，双方之间存在诊疗服务合同关系。本案争议焦点为广州市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错、该诊疗过错行为是否导致了沈翠容最终死亡的损害后果及两者之间的因果关系和原因力比例，另外是苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源方所诉各项费用的合理合法性。

关于诊疗过错、损害后果、因果关系及原因力比例方面，一审法院根据双方当事人的一致同意并摇珠确定了广东经纬司法鉴定所进行本案医疗过错的鉴定。该鉴定机构具有相应的鉴定资质，且医患双方也就其争议的问题参加了听证会且充分陈述了各自的意见，故鉴定程序合法合规。因双方对该司法鉴定意见书的真实、合法性均无异议，且均不申请鉴定人出庭，故广州市第一人民医院所主张的鉴定意见明显依据不足要求重新鉴定方面一审法院不予准许。又因广州市第一人民医院要求重新鉴定的依据和理由已在听证会程序中充分陈述，且鉴定意见书予以了充分解释说明，广州市第一人民医院并未提供明确充分的证据和理由证明鉴定意见存在明显依据不足，故一审法院对该鉴定意见书予以采纳。

结合鉴定意见书中对疝和肠梗阻的说明介绍及医方病历资料的分析，鉴定机构对患者死因进行了推断并对医方诊疗行为进行了分析。综合本案病历记载及鉴定意见书分析可知患者自身患有尿毒症而持续性腹膜透析、高血压病史多年，且年龄较大、体质差、免疫力低下，症状不典型及对治疗疗效反应低于常人等情况。同时，病历记载中确有2015年9月18日患者家属不同意手术的确认。这些情形的存在对导致患者最终死亡也具有一定的因果关系，对此鉴定意见书已对此予以充分考虑。因此苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源主张广州市第一人民医院对患者死亡承担主要责任的主张，并没有提供充分的依据。同时，广州市第一人民医院方对鉴定意见书中所涉及的诊疗过错和不足方面并没有提供充分证据予以解释及证明，其所主张的患者损害后果因手术并发症及基础疾病等方面也无充分证据支持，故对其主张亦不予采纳。综合本案中患者自身情况、患者家属及医院诊疗行为方面的不足，同时考虑纠纷发生时的诊疗规范及医学科学发展水平以及医学本身的不确定性、局限性和高风险性，一审法院酌情认定本案中双方的责任比例为各自50%。

关于苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源所诉各项费用的合理合法性方面，医疗费方面一审法院对双方无异议的136913.32元予以确认，因患者自身患有尿毒症及高血压等且免疫力差，故其治疗所购付的白蛋白等物品具有相应的合理性，一审法院对此予以认定医疗费为178661.32元；住院伙食补助费5400元、鉴定费24640元，因双方无异议，一审法院对此予以确认；交通费方面，考虑患者家属多人往来，一审法院酌情认定为1000元；营养费方面，考虑到患者自身情况，一审法院酌情认定1000元；护理费方面，综合双方的意见可以认定患者在重症监护期间确实不需要实际护理，故对此24天期间予以扣除，其余30天住院期间的护理费计算标准应以150元/天计算为4500元；死亡赔偿金及丧葬费方面，依据广东省高级人民法院的《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》的通知，一审法院认可苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源所主张的计算标准，故认定死亡赔偿金为588924元、丧葬费53289.5元；其他因办理丧葬事宜的误工、交通、食宿费，因苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源对此并无提供充分证据证明，一审法院对此酌情认定全部费用为5000元。因此一审法院认定医疗费178661.32元、住院伙食补助费5400元、交通费1000元、护理费4500元、营养费1000元、死亡赔偿金588924元、丧葬费53289.5元、办理丧葬事宜的误工、交通、食宿费为5000元、鉴定费24640元，共计为862414.82元，广州市第一人民医院应承担50%的比例，为431207.41元。精神损害抚慰金方面一审法院根据鉴定意见书及双方的质证意见，并结合过错责任比例及患者自身情况，一审法院酌情认定广州市第一人民医院应承担苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源精神损害抚慰金50000元。

一审法院判决：一、广州市第一人民医院应在本判决生效之日起五日内赔偿苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、家属办理丧葬事宜的费用（误工、交通、食宿费）、鉴定费共计431207.41元及精神损害抚慰金50000元。二、驳回苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3989.51元（苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源已预付），由广州市第一人民医院负担2750.79元，由苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源负担1238.72元，上述应由广州市第一人民医院负担的费用由广州市第一人民医院迳付苏锐兴、苏杏芳、苏碧芳、苏结芳、苏艳芳、苏闪芳、苏锡源。

本院查明

本院二审期间，双方当事人未提交新证据。

本院经审理查明，一审判决查明事实属实。

本院认为

本院认为，根据双方诉辩意见及庭审中确认，本案二审争议焦点为广州市第一人民医院过错参与度的认定。

关于广州市第一人民医院对患者沈翠容所实施的医疗行为中是否存在过错以及该医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系的问题，对此，一审法院委托广东经纬司法鉴定所对本案进行了司法鉴定，并作出了鉴定意见。广州市第一人民医院上诉提出患者沈翠容死亡结果应为自身严重基础性疾病以及血液透析严重并发症结果，对此，鉴定意见已指出医方在手术时机、手术方式的选择上存在不当，影响了术后的护理，该行为存在过错，与沈翠容因肠梗阻术后并发感染导致感染性休克引起的多器官功能衰竭的死亡结果存在因果关系。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，并针对医患双方提出的问题作出了充分的分析、回应，鉴定程序合法，本院予以采信。广州市第一人民医院也无充分证据推翻鉴定意见的认定，故本院对该鉴定意见予以采纳。

综上所述，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。广州市第一人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2506元,由上诉人广州市第一人民医院负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　印　强

审判员　杨玉芬

审判员　刘　敏

二〇二〇年七月七日

书记员　唐亚玲