审理法院：南平市中级人民法院
审判人员：黄建英 刘新勇苏琦
案号：（2020）闽07民终364号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-04-21
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人杨某因与被上诉人政和县医院医疗损害责任纠纷一案，不服政和县人民法院（2019）闽0725民初84号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月20日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷并询问当事人，决定不开庭审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
杨某上诉请求：依法撤销政和县人民法院（2019）闽0725民初84号民事判决，在原审判决基础上增加判赔174324.23元，即依法改判被上诉人赔偿上诉人人身损害损失335289.5元（详见原审原告赔偿清单）；一、二审诉讼费、鉴定费16000元由被上诉人负担。事实和理由：1.原审判决被上诉人承担70%赔偿比例不当，应改判被上诉人承担90%民事赔偿责任。福建君驰司法鉴定所出具的司法鉴定意见书鉴定认为被上诉人过错行为是导致上诉人右侧臂丛神经损伤的直接原因，赔偿比例为61%-90%，原审判决认定被上诉人仅应承担70%过错参与度的理由不当，应予纠正。原审法院以专家标准评价产妇范文静同意自然分娩对案件后果的参与度，却以普通人的标准评价被上诉人在同一事实上的过错程度，导致责任分配明显不公。2.上诉人各项请求均有证据及法律支持，原审判决核减不当。第一，原审判决核减上海华顺医院有限公司、上海医大儿科科技服务公司、上海君夷医疗器械有限公司、上海载愈健康咨询有限公司的医疗费、器具费用不当，事实认定错误。第二，上诉人于2018年在上海就诊期间产生的住宿费合计19155元，均有正式票据且与就诊记录对应，原审判决仅认定其中的10363.5元，属于事实认定不当。第三，伙食补助费认定不当，应支持上诉人原审主张的64200元。原审判决认定伙食补助费的天数不当，应为214天而不是149天，且补助人数应按照3人计算而不是1人。第四，护理费应按照2人计算。第五，鉴定费16000元应由被上诉人全额负担，而不应再由双方分担。
被上诉人辩称
政和县医院答辩称，福建君驰司法鉴定所出具的闽君司鉴［2019］临鉴字第07001号司法鉴定意见书不具有证据的客观性、合法性，不能作为认定本案诊疗行为具有过错、且该过错行为与损害后果存在因果关系事实的依据，因此，一审判决其对杨某的损害后果承担70%的赔偿责任属认定事实不清。1.鉴定书中以“据统计肩难产致婴儿发生臂丛神经损伤的概率为1－4%”为依据分析作出“阴道分娩过程中并不必然发生婴儿臂丛神经损伤等并发症”的结论没有依据，是错误的，由此认定其诊疗行为存在过错，并认定该过错行为与杨某的损害后果原因力为61%－90%也是错误的；2.一审出庭接受质询的鉴定人王某明确该鉴定结论认定该起事故承担的责任时没有考虑范文静分娩时出现肩难产这一危险状态及医院对范文静实施抢救行为导致杨某右臂丛神经损伤是否属于紧急避险等可以减轻或免除其责任的情形，因此该鉴定结论背离客观、公允的基本原则。
一审原告诉称
杨某向一审法院起诉请求：1.判令政和县医院赔偿杨某人身损害损失335289.5元。2.判令鉴定费由政和县医院负担。杨某保留残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费等诉权。
一审法院查明
一审法院认定事实：范文静怀孕后，曾于2017年8月6日在政和县医院抽血检查。后在广州花都人爱医院产检，2017年12月5日花都人爱医院曾告知范文静妊娠期糖尿病饮食需加以控制。2017年12月31日范文静在政和县医院进行产科超声、抽血等检查。范文静于2018年3月21日以“停经39＋3周，阴道流水半小时”为主诉入住政和县医院，入院诊断为：1.Ｇ1Ｐ039＋3周宫内妊娠ＬＯＡ；2.妊娠期糖尿病；3.胎膜早破。诊疗经过：完善相关检查，于2018年3月22日10:45肩难产阴道助娩1活女婴，后羊水清，ＡｐｇａｒＡ评分为6-10分，体重3800ｇ，胎盘胎膜娩出完整，宫颈无裂伤，常规缝合会阴伤口，产后出血少，产后尿潴留，示予持续开放导尿4天，4天后拔除尿管，能自行排尿，于2018年3月26日出院，出院诊断为：Ｇ1Ｐ039＋3周宫内妊娠分娩ＬＯＡ；2.肩难产；3.妊娠期糖尿病；4.新生儿轻度窒息等，花费医疗费2970.85元。杨某出生后当天办理了住院手续，入院诊断为新生儿轻度窒息。出院诊断为：1.新生儿轻度窒息；2.肝功损害。3.心肌损害。4.新生儿高胆红素血症，于2018年3月26日出院，花费医疗费3453.22元。2018年3月27日杨某在政和县医院花费门诊费用158.8元。
2018年3月28日杨某在南平市妇幼保健院门诊治疗，门诊初步诊断为右侧臂丛神经损伤。2018年5月8日杨某在南方医科大学珠江医院进行肌电图检查，检查印象为：右臂丛神经呈不完全性受损（上、中干为主），在该医院共花费医疗费用2776.58元。确定杨某上述期间在南平地区医院治疗6天、外地医院治疗1天。
2018年5月20日范文静、许正莲乘坐动车组一等座从广州南到上海虹桥，花费交通费2605元。杨某于2018年5月21日在复旦大学附属华山医院门诊治疗，花费医疗费748元。2018年5月22日范文静、许正莲、杨某从上海虹桥乘坐飞机到广州，花费交通费2780元，花费住宿费750元。
杨某分别于2018年5月23日、2018年6月11日、2018年6月26日在广东省妇幼保健院门诊治疗，花费医疗费4360.31元。
2018年6月20日范文静、许正莲、杨某从广州乘坐飞机到上海虹桥，花费交通费1680元。杨某于2018年6月21日在复旦大学附属华山医院门诊治疗，花费医疗费662.4元。2018年6月23日范文静、许正莲、杨某从上海虹桥乘坐飞机到广州，花费交通费2970元。
2018年8月2日杨某、范文静从广州乘坐飞机到上海虹桥，花费交通费1040元。2018年8月2日杨某在上海市第三康复医院门诊治疗，发票中注明偏瘫肢体综合训、关节松动训练等20次，花费医疗费7790元。2018年8月13日范文静从上海虹桥乘坐动车组二等座到武夷山东，花费交通费282.5元。2018年8月23日杨某在复旦大学附属华山医院挂号花费50元。2018年9月3日杨某在上海市宝山区仁和医院门诊，其中运动疗法、其他推拿治疗等20次，花费医疗费5423元。2018年9月1日至5日杨某在上海市第三康复医院门诊治疗，其中购买偏瘫肢体综合训、关节松动训练等20次，花费医疗费6910元。2018年9月13日杨某在复旦大学附属华山医院门诊治疗花费医疗费782.9元。
2018年9月18日许正莲、范伟林从建瓯乘坐动车组二等座到上海，花费交通费611元。2018年9月18日杨某在复旦大学附属儿科医院住院治疗，入院诊断为臂丛神经损伤（右），2018年9月19日进行臂丛神经移植术，于2018年9月21日出院，出院建议：1.避免受凉、切口清洁、干燥；2.华山外科门诊随访，住院花费医疗费27161.09元。另花费住宿费354元。2018年9月23日许正莲、范伟林从上海乘坐动车组二等座到武夷山东，花费交通费565元。2018年10月14日杨某、范文静、莫伟玲从上海乘坐飞机到广州，花费交通费3230元。2018年11月19日杨某、范文静、莫伟玲从广州乘坐飞机到上海虹桥，花费交通费1590元。2018年11月19日杨某在复旦大学附属华山医院花费门诊治疗费281元。2018年11月21日杨某、范文静、莫伟玲从上海虹桥乘坐飞机到广州，花费交通费2270元，另花费住宿费290元。因偏瘫肢体综合训、关节松动训练等一天只能做一次，且只能在星期一至星期五做训练，结合杨某、范文静的出行情况，确定杨某在上述期间需要到医院治疗45天，杨某分别在2018年8月13日从上海返回武夷山，到2018年8月23日才在上海医院治疗，杨某2018年9月18日至2018年9月21日在住院治疗，且有另行支付住宿费，2018年10月14日杨某从上海返回广州，故在上述期限内的住宿天数，应予以扣除，杨某于2018年8月2日至2018年10月14日间住宿50天。
2019年3月11日范文静、莫伟玲乘坐动车二等座从武夷山东到上海虹桥，花费交通费565元。2019年3月12日杨某在上海市宝山区仁和医院门诊花费1168元，其中发票中注明普通针刺最高（一级以上医院）15次、（生物电反馈）低频脉冲电治疗20次等。2019年3月14日杨某在复旦大学附属华山医院门诊。2019年3月31日范文静从上海虹桥乘坐动车二等座到武夷山东，花费交通费282.5元。2019年4月2日范文静乘坐动车二等座从武夷山东，到上海虹桥花费交通费282.5元，2019年4月3日杨某在上海市宝山区仁和医院门诊花费5718元，其中发票中注明关节松动训练（大关节）19次，关节松动训练（小关节）38次等，2019年4月18日杨某在上海市宝山区仁和医院门诊治疗。2019年5月10日杨某在上海市宝山区仁和医院门诊花费6118元，其中发票中注明关节松动训练（大关节）20次，关节松动训练（小关节）60次等。2019年5月20日杨某在上海第三康复医院花费医疗费3560元，其中发票中注明偏瘫肢体综合训、关节松动训练等10次、中频脉冲电治疗15次、激光疗法（康复）30次等，2019年6月10日杨某在复旦大学附属华山医院门诊花费455元、2019年6月11日杨某在上海市宝山区仁和医院门诊花费5963元,其中发票中注明（康复科）低频脉冲电治疗40次、关节松动训练（小关节）60次等，2019年6月13日杨某在上海市宝山区仁和医院门诊花费1059元，其中发票中注明普通针刺最高（一级以上医院）20次等。2019年6月14日杨某在上海市第三康复医院花费医疗费5710元，偏瘫肢体综合训、关节松动训练等20次等。2019年6月20日因开鉴定听证会，杨某、范文静、莫伟玲从上海虹桥乘坐飞机到泉州，花费交通费1870元。2019年6月24日杨某、范文静、莫伟玲从泉州乘坐飞机到上海浦东，花费交通费890元，另花费住宿费534元。2019年7月4日杨某在上海市宝山区仁和医院花费医疗费6918元，其中发票中注明（康复科）低频脉冲电治疗40次、关节松动训练（小关节）60次等。2019年8月1日杨某、范文静、莫伟玲从上海虹桥乘坐飞机到武夷山，花费交通费970元。因偏瘫肢体综合训、关节松动训练等一天只能做一次，且只能在星期一至星期五做训练，结合杨某、范文静的出行情况，本院确定杨某在上述期间需要到医院治疗97天。杨某主张2019年3月11日至2019年7月30日的住宿费，因杨某2019年3月31日从上海虹桥到武夷山，2019年4月2日到上海，2019年6月20日到泉州至6月24日返回上海，在此期间的住宿天数应予以扣除，故住宿天数应为154天。乘坐地铁花费2060元、出租车费用188.5元。上述的医疗费用合计93614.28元。上述交通费为26317元，包括了乘坐飞机的费用19440元、高铁费用4628.5元、地铁费用2060元、出租车费用188.5元。上述有另行开发票的住宿费确定为1928元。
原判还查明，原、被告双方通过一审法院共同委托福建君驰司法鉴定所对政和县医院为范文静及杨某的诊疗过程中是否存在诊疗过错，该过错与杨某的右臂丛神经损伤之间是否存在因果关系及其原因力大小进行鉴定；对杨某右臂丛神经损伤的伤残等级、护理期、营养期、后续治疗费进行鉴定。该司法鉴定所于2019年7月4日出具闽君司鉴［2019］临鉴字第07001号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1.政和县医院在本起诊疗过程中存在诊疗过错；2.政和县医院在本起诊疗过错中与杨某右臂丛神经损伤之间存在直接因果关系；3.政和县医院在本起医疗损害责任的参与度为主要责任，赔偿比例61%-90%，具体额度由法院审定；4.杨某的伤残等级鉴定不予评定，待病情稳定，治疗终结后再予评定；5.杨某右臂丛神经损伤，综合评定其营养期为60日；6.杨某为幼儿，本身需要护理，其护理其由法院审定；7.杨某的后续治疗费以病情所需的实际医疗费用为准。杨某为此支付鉴定费用16000元。政和县医院对鉴定书的初稿提出异议，该司法鉴定所对此进行了回复。
政和县卫生和计划生育局于2018年10月10日对关于反映政和县医院妇产科执业助理医师叶羽珊单独执业和造成其刚出生女儿轻度窒息、臂丛神经损伤等产伤的问题信访事项和办理情况进行了答复。杨某系范文静与杨振华的孩子，于2018年3月22日在政和县医院出生，杨某、范文静的经常居住地在广东省佛山市顺德区。
本院查明
原判认为，本案的争议焦点如下：
一、政和县医院对杨某的医疗行为是否存在过错、杨某的损伤与政和县医院的医疗行为是否存在因果关系，若存在因果关系，参与度是多少范文静到政和县医院就诊，政和县医院应当按照诊疗规范为范文静诊疗。政和县医院在对范文静接生分娩的过程中出现肩难产时，存在操作不当，杨某右臂丛神经损伤，政和县医院存在一定的过错行为，且医院的过错行为与杨某的损害后果之间存在一定的因果关系。另杨某非巨大儿，产前并未出现会产生肩难产的相关症状，其肩难产发生突然，无法预测。杨某的损伤是一种经阴道分娩的并发症，且政和县医院已履行了可能发生并发症的告知义务，但杨某的母亲范文静仍同意自然分娩，由此应承担一定的医疗后果责任，故根据以上情况，并结合司法鉴定意见，酌定政和县医院的过错参与度为70%。
二、杨某主张的相关费用
1.关于医疗费，杨某主张117270.53元，原判认为，范文静在政和县医院生产杨某的费用2970.85元应予以扣除，另对于杨某主张的医疗费中上海华顺医院有限公司、上海医科大儿科科技服务公司、上海君夷医疗器械有限公司、上海载愈健康咨询有限公司出具的票据，因杨某未提供相应医嘱、病例加以佐证，故对上述费用不予支持，扣除上述的费用后，确认杨某的医疗费为90643.43元。
2.关于交通费，杨某主张23347元，具体包括乘坐飞机、高铁、地铁、出租车的费用，原判认为，对交通费中范文静、许正莲乘坐动车组一等座从广州南到上海虹桥花费2605元，超过了一般工作人员出差标准，对此部分按动车组二等座的费用予以支持1586元。对于许正莲、范伟林2018年9月18日从建瓯西到上海虹桥的费用和2019年9月23日从上海虹桥到武夷山东的动车费用1787元，因范文静已在上海照杨某，予以支持一人的费用893.5元。对于杨某乘坐飞机的费用19440元、其他乘坐高铁费用236.5元、地铁费用2060元、出租车费用188.5元，因其有提供相应的票据，也系确实所需花费的费用，予以支持，上述费用合计为24404.5元（19440元＋1586元＋893.5元＋236.5元＋2060元＋188.5元）。
3.关于住宿费，杨某主张58491元，原判认为，对于杨某单独提供住宿费票据可确定的金额为1928元，予以确认。对于杨某花费的2018年7月26日至2018年10月10日以及2019年3月11日至2019年7月30日的住宿费用，结合杨某提供的病例以及扣除杨某已单独提供的住宿票据，可确定杨某2018年8月2日至2018年10月14日因就诊需要在此期间住宿50天，从杨某提供的票据可知每天的住宿费用为207.27元，杨某2018年8月2日至2018年10月14日住宿费为10363.5元。2019年3月11日至2019年7月30日的住宿天数为164天，每天的费用252.83元，住宿费为41464.12元。上述住宿费用合计为51827.62元予以支持，超出的部分，不予支持。
4.关于伙食补助费，杨某主张按照100元的标准，计算3人，天数为214天，合计为64200元，原判认为，考虑到杨某的年龄尚小，在外地就医，就医时期需要家人照顾，按照杨某实际就诊的天数，杨某实际在外地医院医疗天数为143天，在南平地区医院治疗6天，对于杨某在南平地区的伙食补助费按照每天30元，计算1人，即180元，对于杨某在外地医院的伙食补助费，按照每天100元，计算1人的伙食补助费，即予以支持伙食补助费14300元，两项合计为14480元。对杨某主张超出的部分，不予支持。
5.关于营养费，杨某主张3000元，依鉴定意见60天的营养期，每天按照50元计算，原判认为按照每天30元，营养期60天，确定杨某的营养费即1800元，对杨某主张超出的部分，不予支持。
6.关于护理费，杨某主张88457.6元（75437元／年÷365天X214天X2人，依据广东省2018年居民服务业和其他服务业年均工资75437元，护理天数为214天，护理人员2名），原判认为，杨某虽是幼儿需要家人照看，但杨某因右臂丛神经损伤需要就医，无形中增加了原告方的负担，故予以支持杨某在就医过程中需要1人护理的费用，杨某实际就医149天，故护理费为30794.83元（75437元／年÷365天X149天），对杨某主张超出的部分，不予支持。
7.鉴定费用，杨某主张16000元，原判认为杨某系对专业性问题提出鉴定申请，该鉴定意见已被采纳，对杨某主张的鉴定费16000元，予以确认。
上述费用合计为229950.38元（医疗费90643.43元+交通费24404.5元+住宿费51827.62元+伙食补助费14480元+营养费1800元+护理费30794.83元+鉴定费16000元）。
综上所述，原判认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。政和县医院在本案中存在一定的过错，应承担相应的赔偿责任，一审法院酌情认定政和县医院的过错参与度为70%，政和县医院应赔偿给杨某各项损失合计为160965.27元（229950.38元X70%）。杨某提出的诉讼请求，予以部分支持。据此，原审依法作出判决：一、政和县医院于本判决生效之日起十五日内赔偿给杨某医疗费、伙食补助费、交通费、住宿费、营养费、护理费、鉴定费等各项损失合计为160965.27元，该款于本判决生效之日起十五日内付清；二、驳回杨某的其他诉讼请求。
本院二审审理期间，当事人围绕上诉请求提供了相关证据，本院组织当事人进行质证。上诉人提供了上海市宝山区仁和医院门诊部治疗师陆宏晴出具的康复治疗计划，拟证实杨某康复治疗需要2人陪护，需要加强营养。被上诉人对该份证据的三性均有异议，认为患者在医院康复治疗应由专业的护士陪护，且杨某系幼儿，本应由专人护理。本院审查认为，该证据来源合法，真实客观，上诉人杨某康复训练确需要加强护理、营养，对该证据予以采纳。
上诉人对一审认定其于2018年5月20日至10月14日在上海治疗天数45天、住宿50天，2019年在上海治疗天数97天、住宿164天及医疗费用93614.28元提出异议。被上诉人对一审认定的住宿费用及上诉人康复训练一天一次有异议。对一审认定的、且双方当事人没有异议的事实，二审予以确认。
关于上诉人提出一审认定其于2018年5月20日至10月14日在上海治疗天数45天、住宿50天，2019年在上海治疗天数97天、住宿164天及医疗费用93614.28元及被上诉人对一审认定的住宿费有异议等意见，经查，杨某于2018年5月20日开始在上海市宝山区仁和医院、上海市第三康复医院、复旦大学附属华山医院门诊康复治疗，其间于2018年9月18日至9月21日在复旦大学附属儿科医院住院手术治疗。一审根据杨某的病历、相关医院收费票据中所注明的收费内容（包括收费项目、名称、规格、数量、单价）及住宿、交通等相应证据，并综合康复训练等特点，认定2018年5月20日至2018年10月14日间杨某在上海医院治疗45天，2019年3月11日至2019年8月1日间在上海医院治疗97天等基本事实清楚。一审根据杨某在上海医院治疗的天数及杨某提供的住宿票据，认定杨某因治疗需要在上海住宿，其中2018年5月21日、22日、6月21日、6月22日、11月19日、20日的住宿费用1928元，2018年8月2日至2018年10月14日的住宿天数50天、住宿费用10363.5元，并无不当。一审还根据杨某提供的住宿票据认定杨某在2019年3月11日至2019年7月30日间在上海治疗的住宿费用。一审认定上述住宿费用合计为51527.62元，亦无不当。故上诉人对该节事实及被上诉人对一审认定的住宿费用提出的异议均不能成立，上诉认为原审对2018年的住宿费用仅认定其中的10363.5元属于事实认定不当的理由不予采信。
关于被上诉人提出上诉人康复训练一天一次提出异议的意见，经查，一审根据杨某提供的门诊病历、医院收费票据及住宿、交通等相应证据，并综合康复训练中有关项目的特点，认定偏瘫肢体综合训练等项目一天做一次并无不当，该异议不能成立。
关于上诉人提出原审判决核减上海华顺医院有限公司、上海医大儿科科技服务公司、上海君夷医疗器械有限公司、上海载愈健康咨询有限公司的医疗费、器具费用不当，事实认定错误等上诉理由，经查，一审认为杨某主张的上海华顺医院有限公司、上海医大儿科科技服务公司、上海君夷医疗器械有限公司、上海载愈健康咨询有限公司的医疗费、器具费用，并未提供相应医嘱、病历加以佐证，不予支持，处理并无不当，该上诉理由不能成立，不予采信。
关于上诉人提出一审对伙食补助费认定不当的上诉理由，经查，一审认定杨某于2018年、2019年在外地就诊的天数，针对就诊的地区（福建南平市、上海市），并综合考虑杨某尚幼，给予补偿一人的伙食费，符合相关法律规定，故该上诉理由亦不能成立，不予支持。
关于上诉人提出护理费应按照2人计算的上诉理由，经查，上诉人杨某需要到外地就医，确需加强护理，但综合考虑杨某目前系婴幼儿阶段，本身需要家人全天候护理、照看，一审认定赔偿1人护理费，符合相关法律规定，亦与上海市宝山区仁和医院门诊部治疗师陆宏晴出具的“康复治疗计划”一致，上诉提出护理费应按2人计算的理由不予采信。
关于上诉人提出鉴定费负担的上诉理由，经查，一审处理并无不当，上诉理由不能成立，不予支持。
关于上诉人提出原审判决被上诉人承担70%赔偿比例不当，应改判被上诉人承担90%民事赔偿责任等理由，经查，福建君驰司法鉴定所系杨某与政和县医院共同委托的鉴定机构，该机构具备相应的鉴定资质，鉴定人员亦符合规定，鉴定人员王某在一审庭审时出庭接受质询，鉴定程序合法有效，福建君驰司法鉴定所闽君司鉴［2019］临鉴字第07001号司法鉴定意见书所作出的鉴定意见应予采信。一审法院根据鉴定意见，综合考虑医院的过错行为、自然分娩的突发风险等因素，酌定由政和县医院承担70%的过错责任，并无不当，上诉提出原审判决认定被上诉人仅应承担70%过错参与度不当等理由不予支持。
本院认为
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。政和县医院在本案中存在一定的过错，应承担相应的赔偿责任。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6329元，由上诉人杨某负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 黄建英
审判员 刘新勇
审判员 苏 琦
二〇二〇年四月二十一日
书记员 孙美丽
