审理法院：广州市中级人民法院
审判人员：乔营 康玉衡李婷
案号：（2020）粤01民终4802号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-06-08
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人朱晓东、陈桂梅、何英、南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2014）穗海法民一初字第1938号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人诉称
朱晓东、陈桂梅、何英上诉请求：1.撤销一审判决，改判珠江医院承担40%的责任，赔偿我方医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神赔偿金共计461715.75元；2.珠江医院承担本案鉴定费6000元；3.珠江医院承担本案一、二审诉讼费。上诉理由：一、根据侵权责任法第二十六的规定，本案中死者朱光仟及其家属没有过错，不存在减轻珠江医院责任的法定事由，一审判决珠江医院只承担5%的赔偿责任，适用法律明显不当。二、参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条、《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件的指导意见》第十六条规定，珠江医院应承担至少40%的赔偿责任。三、一审法院没有判决珠江医院支付何英的扶养费21570元，违反了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，系法律适用不当，应予撤销改判。四、一审法院没有判决珠江医院承担鉴定费6000元，系对案件事实的遗漏，二审应改判珠江医院承担该项费用。
珠江医院上诉请求：撤销一审判决第一项，驳回朱晓东、陈桂梅、何英的诉讼请求并承担本案的诉讼费用。上诉理由：一审判决错误接纳西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，没有完全采纳我方对该鉴定意见书的质证意见，仅考虑患者因素系其损害后果的主要因素的情况，且仍然酌定我方承担5%的责任，明显认定事实不清和证据不足，依法应予改判。我方术前不存在风险评估不足的情况，也不存在对患者家属告知不具体的情况，患者术中出血多并非导致术后病情加重的因素，一审判决我方承责缺乏依据。
被上诉人辩称
朱晓东、陈桂梅、何英与珠江医院均答辩称不同意对方的上诉请求。
一审原告诉称
朱晓东、陈桂梅、何英向一审法院提出诉讼请求：1、珠江医院赔偿朱晓东、陈桂梅、何英医疗费204466.28元，护理费36000元、交通费1000元，住院伙食补助费26600元，死亡赔偿金778525元（40975×19），丧葬费46784.5元(93569元/2)，精神损害赔偿金5万元，被扶养人生活费21570元（30198×5/7），合计1164945.78元。2、珠江医院承担本案的全部诉讼费用。
一审被告辩称
珠江医院在一审中辩称：珠江医院对患者朱光仟的病情诊断明确，告知详细，治疗方式恰当，对可能的并发症进行了针对性防范，发生并发症时发现及时，并采取了有效的治疗措施，不存在医疗不当或差错。朱晓东、陈桂梅、何英对珠江医院提出的医疗赔偿诉讼，没有事实和法律依据，不同意朱晓东、陈桂梅、何英的诉讼请求。
一审法院查明
一审法院审理查明：2013年12月6日，朱光仟因“视力模糊、左眼胀痛1年余”就诊于珠江医院，诊断“鞍上、鞍旁占位××变”，入院后完善常规检查、术前准备。2013年12月18日，陈桂梅签署《手术知情同意书》，珠江医院告知根据朱光仟的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：保守治疗，但可能致病情进行性加重，延误手术时机；建议行鞍上、鞍旁占位××变切除术。2013年12月19日，珠江医院对朱光仟行“鞍区、鞍旁占位切除术”。术中病理冰冻会诊符合垂体腺瘤。诊断：鞍区、鞍旁及左侧丘脑区垂体瘤。术中显微镜下解剖外侧裂约3cm，暴露出大脑中动脉和颈内动脉以及同侧视神经，见下方的暗红色肿瘤组织，电灼表面血管，边分离与周围组织的粘连，边分块切除由于肿瘤于鞍旁长入海绵窦内，故于海绵窦外侧离断肿瘤，从小脑幕缘分离肿瘤，见动眼神经被肿瘤侵犯包绕，予以分离保留。肿瘤在外侧裂和供应颞叶的血管粘连，于丘脑区有供应肿瘤的动脉和引流静脉，予以切断，肿瘤分块取出。止血后明胶海绵保护。再分别于第一第二间隙分块切除鞍内鞍上和鞍旁肿瘤，由于未见垂体柄，所以于肿瘤包膜内切除肿瘤，最后肿瘤包膜塌陷，视神经充分减压，前交通动脉、左侧后交通动脉均与肿瘤分离。海绵窦区肿瘤运用CUSA予以超声吸出。保留部分肿瘤包膜于鞍内鞍旁。止血后明胶海绵压迫肿瘤创面……术后患者双侧瞳孔散大，直径5mm，光反射消失，急诊复查CT提示右侧侧脑室、三脑室、和丘脑区瘤腔内前侧积血，脑室扩大，由于经手术切口清除困难，故经双侧侧脑室前角钻孔侧脑室外引流术。双侧发际内直切口切开头皮，撑开切口，颅骨钻孔，十字形切开硬膜，分别植入16号引流管，左侧有血块抽出，右侧有脑脊液引出……出血800ml，输注红细胞8U，血浆1900ml，冷沉淀12U（麻醉记录显示，患者术中约出血4000ml，输入自体血1400，RBC6u，血浆1600ml……）。术毕患者自主呼吸恢复，安返监护病房；21：15返回ICU，呼吸机辅助呼吸，脉博61次/分，呼吸10次/分，血压127/74mmHg。术后麻醉未醒，双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失。2013年12月19日病理示（鞍区占位0.2*0.2*0.1cm大小）：促性腺激素腺瘤。2013年12月20日病理示（鞍区占位4*4*1.5cm大小）：促性腺激素腺瘤。2014年2月15日患者生命体征平稳，神志浅昏迷，双瞳等大等圆，直径6mm，对光反射消失；四肢未见自主活动，生理反射消失，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。出院诊断：鞍区促性腺激素腺瘤切除术后；颅内感染；肺部感染。
2014年5月30日朱光仟转至东莞市中医院住院治疗。该院病历载：主诉：垂体腺瘤切除术后昏迷5月余。现病史：患者2013年12月6日因“视物模糊、左眼肿胀1年余”入住珠江医院，考虑为“鞍上鞍旁占位××变”，于2013年12月19日行鞍区占位××变切除术。术中出现脑出血，随之行双额角侧脑室钻孔外引流术。术后患者神志浅昏迷，曾出现肺部及颅脑感染，经治疗后患者生命体征平稳并出院。2014年5月30日因肺感染到我院住院治疗，予抗感染、化痰、营养支持等治疗。专科检查：浅昏迷，不能对答，记忆力、理解力、定向力检查不能配合，双侧视力、视野粗测不能配合，双眼球活动检查不能配合，眼颤（－），左瞳6mm，右瞳7mm，对光反射消失，角膜反射不配合，双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目对称，鼓腮、吹口哨、伸舌不能配合，吞咽反射不能配合，共济运动不能配合。四肢肌力检查不能配合，疼痛刺激肢体无回避反应，四肢张力不高，双侧面部、肢体深浅觉及皮质觉不能配合。腱反射（+），余浅反射减弱，双侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性，自主神经功能正常。2014年8月31日经治疗后，患者呈深昏迷，治疗无效后死亡。诊断：脑出血后遗症；鞍区促性腺激素腺瘤切除术后。
朱光仟在珠江医院住院期间，共向珠江医院支付了医疗费306876.6元。朱晓东、陈桂梅、何英主张朱光仟在东莞市中医院住院期间，支付了医疗费55210.94元，上述医疗费合计362087.54元，医保基金报销了157621.26元，珠江医院应赔偿未报销医疗费204466.28元。但朱晓东、陈桂梅、何英仅提供了有原件的东莞市中医院出院病人费用清单，载朱光仟在该医院支付的医疗费为44554.53元。
一审法院另查，朱光仟于1952年9月18日出生。何英是朱光仟的母亲，于1929年9月23日出生。陈桂梅是朱光仟妻子，朱晓东是朱光仟与陈桂梅的女儿。
一审原告诉称
朱晓东、陈桂梅、何英于2014年10月31日提起本案诉讼。
一审诉讼期间，朱晓东、陈桂梅、何英申请鉴定，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对珠江医院对朱光仟的诊疗行为是否有过错以及与朱光仟的死亡结果是否有因果关系及参与度进行鉴定。2018年12月20日，该司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，载：分析说明如下：（一）死亡原因分析：朱光仟死亡后未行尸体解剖，分析患者死亡机制及死亡原因如下：患者入院诊断“鞍区占位××变”，经医方占位病变切除术治疗后，术后神志昏迷，双瞳光反射消失，四肢未见自主活动，呈植物人状态，经抢救无效后死亡。结合其就诊过程及临床表现和症状，其死亡原因系脑出血后遗症后多器官功能衰竭死亡。同时不排除自身疾病因素参与。（二）医疗行为评估：1.本例医方据患者临床表现及检查，诊断鞍区占位成立，手术指征明确，术式合理，术前予患者选择治疗方案（手术、保守治疗）符合常规，但医方应注明手术方式及各自利弊，同时强调手术风险、术后可能治疗效果不佳（视力不能恢复甚至病情加重等），应认为医方术前告知不具体、充分，对于手术治疗风险把握存在不足。2.麻醉记录显示，患者术中约4000ml，术后患者光反射消失，呈昏迷状，应认为医方术中操作存在不足。（三）因果关系及过错责任分析：1.本例医方在朱光仟术前风险评估不足，告知不具体，术中操作导致失血过多，应认为医诊疗存在过错，其过错与朱光仟术后双瞳散大、光反射消失、昏迷状态后多器官功能衰竭的死亡后果存在一定因果关系。2.本例系老年男性，鞍区肿瘤病程较长，院前CT示鞍区占位巨大，入院时左眼仅手指眼前晃动，同时肿瘤周围血供丰富，治疗难度极大。即便选择其他手术治疗方式，亦可能导致出血、感染等并发症，系医方尽力避免而难以完全避免的病情，应认为存在患者自身病情严重的因素。患者术前签署手术同意书，需承担相应治疗风险。综上所述，珠江医院在朱光仟的诊疗过程中存在过错，其过错与朱光仟术后昏迷状态后多器官功能衰竭的死亡后果存在一定因果关系，同时存在患方疾病严重的因素。综合医、患双方因素，以认定珠江医院的诊疗过错因素系朱光仟术后昏迷状态后多器官功能衰竭死亡后果的轻微至次要因素，患方因素系其损害后果的主要因素较为适宜合理。鉴定意见：珠江医院在朱光仟的诊疗过程中存在过错；珠江医院诊疗过错因素系朱光仟术后昏迷状态后多器官功能衰竭死亡后果的轻微至次要因素。朱晓东、陈桂梅、何英向鉴定机构支付了鉴定费6000元。
朱晓东、陈桂梅、何英对《司法鉴定意见书》无异议。
珠江医院对《司法鉴定意见书》的鉴定意见有异议，认为其术前不存在风险评估不足的问题，患者朱光仟为侵袭性垂体腺瘤，瘤体巨大，包绕侵犯了双侧视神经和颅内的多根大血管。术前就手术方式及术中术后可能发生的情况全科专家做了充分的讨论，并制定了对应的预案；其不存在对患者家属告知不具体的问题，有关患者的病情的复杂性和科室讨论的具体情况，在术前和患者家属进行了充分的沟通，在手术知情同意书中对不手术（拒绝手术）和术中术后可能出现的各种情况都进行了列举说明，并专门列出两条向病人和家属讲了术中术后存在大出血可能及其后果；术中出血多不是导致患者术后病情加重的因素，术中出血多是有预见性的，因为其有充分的预案，在使用自体血和异体血补充后，术后立即给患者进行了血气和血常规的检查，显示患者血红蛋白高于111g/L,不存在因手术失血造成患者贫血。朱光仟术后出现相关的病情变化是相关并发症的结果，与珠江医院无关。
珠江医院申请重新鉴定，但未在一审法院限期内提出申请鉴定人出庭作证和对鉴定结论提出异议。
另，朱晓东、陈桂梅、何英主张朱光仟在东莞市中医院住院期间需专人护理，共支付了护理费36000元。朱晓东、陈桂梅、何英为证明其主张，提交了5份收据。珠江医院对该收据不予确认。
一审法院认为
一审法院认为：关于鉴定问题。鉴定机构的鉴定结论为珠江医院在朱光仟的诊疗过程中存在过错；珠江医院诊疗过错因素系朱光仟术后昏迷状态后多器官功能衰竭死亡后果的轻微至次要因素。珠江医院虽然对鉴定结论有异议，但并未在一审法院限期内申请鉴定人出庭作证，其提出的异议意见理由不充分，鉴定机构具有鉴定资质，所作出鉴定结论理据充分，一审法院予以采纳。对珠江医院重新鉴定的请求，一审法院不予采纳。考虑患方因素系其损害后果的主要因素的情况，一审法院酌定由珠江医院承担5%的责任。
朱晓东、陈桂梅、何英的各项损失，一审法院核定如下：
医疗费。朱晓东、陈桂梅、何英提交的证据证明朱光仟支付的医疗费共351431.13元，朱晓东、陈桂梅、何英主张可扣减医保基金报销的157621.26元，故医疗费损失为193809.87元。
护理费。朱光仟住院期间需人护理，其住院时间共268天，朱晓东、陈桂梅、何英主张护理费损失为36000元合理，一审法院予以支持。
交通费。朱光仟住院期间护理人员来往医院必然产生交通费，交通费可确定为1000元。
住院伙食补助费。朱光仟住院268天，主张住院伙食补助费26600元，一审法院予以支持。
死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。朱光仟于1952年9月18日出生，2014年8月31日死亡，死亡赔偿金为778525元（40975×19）。
丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，丧葬费为46784.5元(93569元÷2)。
被扶养人生活费。朱晓东、陈桂梅、何英未举证证明何英无其他生活来源，对该请求一审法院不予支持。
精神损害赔偿金，珠江医院的医疗行为对朱光仟的死亡有一定过错，一审法院酌定精神损害赔偿金为5000元。
综上所述，上述医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费合共1082719.37元，应由珠江医院向朱晓东、陈桂梅、何英赔偿54135.97元，加上精神损害赔偿金5000元，珠江医院共应向朱晓东、陈桂梅、何英赔偿59135.97元。本案受理费应由双方按比例分担。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，作出如下判决：一、南方医科大学珠江医院在判决生效之日起十日内赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金59135.97元给朱晓东、陈桂梅、何英；二、驳回朱晓东、陈桂梅、何英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费5825元由朱晓东、陈桂梅、何英负担5534元，南方医科大学珠江医院负担291元。
本院查明
二审中，朱晓东、陈桂梅、何英提供了一份佛冈县**镇长江村民委员会出具的《证明》，用以证明患者朱光仟的母亲何英共养育其兄弟姐妹七人。珠江医院认为该证据超过了举证期限，缺乏当地公安机关的证明，也未经公证程序。且该证明也未涉及何英是否健在及其有无其他生活来源，不应予以采信。
本院二审查明的其他事实与一审查明的一致。
本院认为
本院认为：根据医患双方的诉辩意见，本案双方争议焦点在于医疗损害责任比例和医疗损害所致损失的认定问题。
关于医疗损害责任比例的认定问题。首先，在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医患过错及患者原发病自身
的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。本案一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心所进行的医疗损害鉴定，对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立等问题提供依据。结合鉴定意见，本案中，医方确实存在术前风险评估不足，告知不具体，术中操作导致失血过多等医疗过错，但患者自身病情严重及其疾病的发展，系导致其最终死亡的主要因素，本院对鉴定意见的上述分析内容予以采纳。其次，鉴定意见认为珠江医院医疗过错系患者术后昏迷状态后多器官功能衰竭死亡后果的轻微至次要因素，存在不当之处。司法实践中，一般认为，次要因素指损害后果主要由其他原因造成，医疗过错行为起次要作用，对应参与度为21%-40%。轻微因素指损害后果绝大部分由其他原因造成，医疗过错行为起轻微作用，对应参与度为1%-20%。而轻微至次要因素一般应被认定为介于轻微因素和次要因素之间，应高于轻微因素的对应参与度。但本案中，鉴定意见对医方医疗过错的分析仅存在告知不具体和失血过多等方面，此与轻微至次要因素的参与度并不匹配，不应要求医方因上述医疗过错承担20%以上的参与度。故，本院对鉴定意见所认定的医方医疗过错与患方损失之间的原因力大小不予采信，对一审法院认定医方对患方因涉案医疗行为所致损失承担5%的责任，予以支持。
关于损失认定的问题。本案医方未对一审法院认定的各项损失数额提出异议，而患方仅对鉴定费和被扶养人生活费提出异议，故本院仅对该两项费用进行分析。首先，患方确向鉴定机构支付鉴定费用6000元，该费用应结合上述承责比例由双方分担，其中医方应承担300元，患方承担5700元。其次，患者的母亲何英在涉案医疗行为发生时已84岁，在无其他相反证据予以反驳的情况下，应认定存在被扶养人生活费的损失项目。结合本案案情和患方二审提交的证据，其主张该项费用为21570元，未超过法定范围，本院予以准许。
故此，珠江医院共应向朱晓东、陈桂梅、何英赔偿60214.47元【（1082719.37元+21570元）×5%+5000元】
综上所述，原审部分事实认定不清，导致部分判决有误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：
裁判结果
一、撤销广东省广州市海珠区人民法院（2014）穗海法民一初字第1938号民事判决第二项；
二、变更广东省广州市海珠区人民法院（2014）穗海法民一初字第1938号民事判决第一项为：南方医科大学珠江医院在本判决生效之日起十日内向朱晓东、陈桂梅、何英赔偿各项费用共计60214.47元；
三、驳回朱晓东、陈桂梅、何英的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行上述付款义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费5825元由朱晓东、陈桂梅、何英负担5534元，南方医科大学珠江医院负担291元；鉴定费6000元，由朱晓东、陈桂梅、何英负担5700元，南方医科大学珠江医院负担300元；二审案件受理费3134.3元，由朱晓东、陈桂梅、何英负担2542.9元，南方医科大学珠江医院负担591.4元.
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 乔 营
审判员 康玉衡
审判员 李 婷
二〇二〇年六月八日
书记员 姚 菲
