审理法院：辽宁省高级人民法院
审判人员：米继东 张云涌王双
案号：（2017）辽民再588号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-06-17
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
赵英杰与被申诉人朝阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，朝阳市双塔区人民法院于2012年11月8日作出（2010）朝双民初字第241号民事裁定，驳回赵英杰的起诉。赵英杰不服，向朝阳市中级人民法院提起上诉，诉讼过程中赵英杰申请撤回上诉，朝阳市中级人民法院于2013年4月3日作出（2013）朝民二终字第347号民事裁定，准许赵英杰撤回上诉。2013年4月17日，赵英杰再次诉至朝阳市双塔区人民法院，诉讼过程中赵英杰于2014年7月13日去世，朝阳市双塔区人民法院于2014年7月30日作出（2013）朝双民五初字第241号民事判决。朝阳市中心医院不服，向朝阳市中级人民法院提起上诉，朝阳市中级人民法院于2014年10月15日作出（2014）朝民二终字第906号民事裁定，撤销原判，发回重审。朝阳市双塔区人民法院重审过程中赵英杰的法定继承人王兴华（赵英杰的丈夫）、王邦辉（赵英杰之子）作为原告参加诉讼，朝阳市双塔区人民法院于2015年5月6日作出（2015）朝双审民初字第1号民事判决。王兴华、王邦辉不服，向朝阳市中级人民法院提起上诉，朝阳市中级人民法院于2015年8月18日作出（2015）朝民二终字第835号民事判决，已发生法律效力。王兴华、王邦辉向本院申请再审，本院于2015年12月15日作出（2015）辽审三民申字第1380号民事裁定，驳回王兴华、王邦辉的再审申请。王兴华、王邦辉向检察机关申诉，辽宁省人民检察院于2016年7月25日作出辽检民（行）监(2016)21000000202号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2017年5月4日作出（2016）辽民抗135号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭进行了审理。辽宁省人民检察院指派检察员潘松、张崇利出庭。申诉人王兴华及其委托诉讼代理人暨王邦辉的委托诉讼代理人郝鹏，被申诉人朝阳市中心医院的委托诉讼代理人康建勋、张德伟，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
再审申请人称/抗诉机关称
辽宁省人民检察院抗诉认为，朝阳市中级人民法院（2015）朝民二终字第835号民事判决认定的基本事实缺乏证据证明。本案主要证据是辽宁省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书以朝阳市中心医院提供的住院病历为主要鉴定依据。经查，该病历在麻醉意外发生的3月5日记载的药物与患者当日的住院一日清单内容严重不符，麻醉药物剂量有较大差异，且有涂改麻醉药物剂量的情况发生，该涂改并未严格按照《病历书写基本规范》的要求进行，无法认定其记载内容的真实性。此外，根据《医疗事故处理条例》第二十八条规定，医疗机构在向鉴定部门提交有关医疗事故鉴定材料时，应当提交封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者相应的检验报告。本案中，辽宁省医学会在进行医疗事故鉴定时，医方并未提供上述材料，因本案是由于在麻醉过程中患者出现心跳骤停，麻醉药物本身是否存在问题也是影响医疗事故鉴定结论的非常重要因素，辽宁省医学会在医方未提供关键材料仅提供住院病历的情况下，得出现有结论确属依据不足。
王兴华、王邦辉称，同意抗诉机关的抗诉意见。
再审被申请人辩称
朝阳市中心医院辩称：1、朝阳市中心医院诊断正确，术式选择正确，使用麻醉药品及剂量符合规定，医疗行为不存在过错。赵英杰出现的麻醉意外属其本人个体机能的反应，经朝阳市医学会、辽宁省医学会医疗事故技术鉴定，不构成医疗事故。原审法院审理认定朝阳市中心医院不承担赔偿责任，辽宁省高级人民法院亦驳回王兴华、王邦辉的再审申请，三级人民法院确认朝阳市中心医院诊疗行为不存在过错。2、抗诉依据的事实与客观事实不符。朝阳市中心医院在对赵英杰麻醉过程中用药及剂量与用药清单不存在差异，且省、市医学会医疗事故鉴定证明朝阳市中心医院用药选择及用药剂量均在合理范围内。关于抗诉机关提出病历中麻醉剂量涂改问题，该涂改非医务人员特意涂改，而是抢救赵英杰时笔误造成的，原记载用芬太尼0.2mg，实际使用0.1mg，是将0.2mg改成0.1mg。医学会按0.2mg作鉴定，0.2mg也属正常用药范围。关于抗诉机关提出保留实物问题，虽《医疗事故处理条例》有规定，但医学会鉴定未要求朝阳市中心医院提供该实物，且手术后当时并未出现纠纷，患方当时也未要求封存保留药品实物，两级医学会依据赵英杰住院病历鉴定，程序合法，认定事实客观真实，作出的结论有事实和法律依据。综上，朝阳市中心医院对赵英杰的医疗行为不存在过错，不承担任何民事赔偿责任。
一审原告诉称
本案原一审赵英杰诉讼请求：朝阳市中心医院不得讨要已承担的医疗费，赵英杰支付的医疗费63750元由朝阳市中心医院承担；朝阳市中心医院赔偿误工费110208元、住院伙食补助费3500元、残疾赔偿金348345元、精神损害抚慰金104503元、护理费348345元、交通费9883元、后续治疗费20万元、住宿费132元、残疾器具费用372元、营养费1240元、护理费110208元、鉴定费2380元。一审法院重审过程中，王兴华、王邦辉在原有诉讼请求的基础上，提出：对赵英杰原发疾病的医疗费自行承担5000元，精神损害抚慰金提高到30万元。
二审法院查明
一审法院重审［（2015）朝双审民初字第1号］认定事实：2009年2月26日10时，赵英杰以“间断性上腹疼二年余，加重半个月”为主诉到朝阳市中心医院就诊并入住普外Ⅰ科，入院诊断为胆结石、结石性胆囊炎、高血压病。2009年3月5日，医方对赵英杰进行手术。8点40分开始麻醉诱导，气管插管接麻醉机，9点15分赵英杰心脏呼吸骤停，9点50分经抢救恢复呼吸及心跳，终止手术。随后转入ICU继续治疗。3月26日转出ICU，继续高压氧等康复治疗。2009年6月28日，赵英杰离开朝阳市中心医院前往沈阳继续治疗，6月30日办理出院。2009年6月29日，赵英杰以“右上腹疼痛反复发作四年”为主诉入住中国医科大学附属第一医院。初步诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎。7月9日在全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石，T型管引流术。7月17日出院。2010年2月1日，赵英杰提起民事诉讼。2012年11月8日，因赵英杰要求朝阳市中心医院赔偿医疗费等经济损失未能提供医疗费等证据证明，且其向法院申请伤残等级鉴定后拒绝交纳鉴定实际费用而无法鉴定伤残等级，致使本案无法查明赵英杰所受经济损失的基本事实，驳回赵英杰的起诉，赵英杰不服，提起上诉。上诉审期间，赵英杰又以服从一审裁定，另行主张权利为由，撤回上诉。2013年4月17日，赵英杰再次提起民事诉讼。2014年7月13日，赵英杰病故。朝阳市中心医院向法院提供赵英杰住院期间的病志，病历记载：2009年2月26日，体温36.7℃、脉搏76次/分、呼吸16次/分，血压110/80㎜Hg。确定诊断：胆石症、结石性胆囊炎、高血压病。治疗计划：完善各项入院检查，择期手术治疗。11时30分，医方向患方家属交待治疗规程，王兴华签字。2009年3月4日，麻醉师对赵英杰进行术前访视记录：患者，女性，49岁，体重80㎏，心肺听诊未闻明（显）异常，血压130/80㎜Hg，脉搏7.2bpm，上腹部疼痛反复发作二年，近期发作频繁，既往有高血压史二十年，血压最高190/110㎜Hg，长期口服药物治疗，情绪激动，劳累时头晕、头胀、胸闷，喜侧卧睡眠，3月4日生化、空腹血糖8.41。印象诊断：胆囊炎、胆石症，高血压、冠心病选择全身麻醉，围麻醉期可能发生的并发症及意外已经向家属交代并签字。同日，王兴华签署麻醉知情同意书。2009年3月5日10时10分抢救赵英杰记录：8.37分，患者在手术室开放静脉，BP130/80㎜Hg，HR70bpm，Spo298%，双肺呼吸音无异常。8.40麻醉诱导，所用药物阿托品0.5㎎、咪唑安定5㎎、丙泊酚70㎎、万可松8㎎、芬太尼0.2㎎，面罩正压100%氧气，肌肉松弛后行气管内插管，插管深度门齿22㎝，听双肺呼吸音清，固定导管，接全能麻醉机控制呼吸，血压130/80㎜Hg下降110/80㎜Hg，心率无明显变化。9.15心电监护显示室颤，立即肾上腺素1㎎，麻黄素15㎎，阿托品1㎎静注，并行心脏按压，除颤2次（300J），此时心电图直线，血压、血氧测不到，静注多巴胺200㎎+间羟胺30㎎+500㎎盐水，碳酸氢钠250ml,去甲肾1支气管内滴入，多次静注肾上腺素14㎎，此过程一直控制呼吸，行胸外心脏按压。9.50病人自主呼吸微弱，自主心跳恢复，心电监护HR141次/分、BP120/70㎜Hg，Spo297%，转ICU继续治疗。一般患者（3月5日）护理记录单记载：5：30分静脉输液。7:00分BP110/70㎜Hg，T36.5℃，脉搏76次/分，肠胃减压、留置导尿。8：30分入手术室。11：30分转入ICU病房。2009年5月31日，朝阳市中心医院作出的朝中心医医复［2009］5号《关于赵英杰医疗纠纷事宜的答复》载明了赵英杰手术及抢救过程：3月5日上午上班常规进行麻醉用药、抢救药品、麻醉物品的术前准备，常规检测麻醉机、监测仪、更换钠石灰后，于3月5日8:25患者入手术室。常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图情况：血压130/80mmHg、心率84次/分、脉搏血氧饱和度96%。开放两条静脉通道。8:35静注阿托品0.5mg、咪唑安定5mg。病人面罩吸氧。观察五分钟，病人嗜睡，血压130/80mmHg、心率90次/分、脉搏血氧饱和度99%。面罩给氧去氮。8:40麻醉诱导开始：静脉缓慢注入异丙酚70mg，待病人入睡，睫毛反射消失后，静注万可松8mg，芬太尼0.2mg(抑制插管时的心血管反应)。肌肉松弛后，行气管插管，置入喉镜，声门显露清晰，插入7#气管内导管，顺利无呛咳。观察患者胸廓起伏良好，听诊双肺呼吸音对称清晰、固定导管（导管距门齿22cm），接全能麻醉机控制呼吸。麻醉诱导期间患者心率84-94次/分，血压130-101/80-70mmHg，脉搏血氧饱和度维持在99%-100%。开放静脉后45分钟输注林格氏液600ml。9：15心电监护提示：出现偶发室早，当时心率90次/分，血压110/70mmHg、随即出现频发室早，立即给予利多卡因0.1静推，无好转，转为室速，室颤，立即行胸外心脏按压，同时进行360J心脏除颤，心电示心脏停搏，继续胸外心脏按压，静脉注入肾上腺素11mg（20分钟内）、静脉滴入+间羟胺30mg+0.9%盐水500ml、异丙肾1mg+0.9%盐水500ml、气管内注入去甲肾上腺素2mg+0.9%盐水9ml、持续胸外心脏按压、手法控制呼吸，持续抢救30分钟后病人自主心跳恢复，35分钟后，病人有微弱自主呼吸。10:15病人未清醒，血压118/74mmHg、心率141次/分，根据病情，手法控制呼吸，带管转送ICU病房进行后续复苏治疗。2010年赵英杰诉讼期间，经双方同意，先后向朝阳市医学会、辽宁省医学会提出医疗事故技术鉴定。2010年11月18日，朝阳市医学会对赵英杰与朝阳市中心医院医疗事故争议技术鉴定。专家组讨论合议意见如下：1、患者术前诊断明确，具备手术适应症。2、依据病历材料，患者术前血压、脉搏、心电图及化验检查资料无全麻禁忌症。3、依据麻醉记录单记载，麻醉方法选择合理，麻醉药选择正确，麻醉药选择用量符合规定。4、患者发生心跳骤停后，医方发现及时，抢救措施得当。5、患者发生心跳骤停的原因，依据现有材料无法确定。综上所述，此例医疗事故技术鉴定是否构成医疗事故不能确定。朝阳市中心医院对此结论不服，提请省医学会鉴定。2012年7月4日，辽宁省医学会对赵英杰与朝阳市中心医院医疗争议进行再次鉴定并作出辽医会医鉴字[2012]073号医疗事故技术鉴定书。该鉴定书记载了专家组分析意见：1、该患者胆石症诊断明确，具备手术适应症。可以选择腔镜下行胆囊切除。2、选择全身麻醉合理，术前检查提示无手术、麻醉禁忌症；3、麻醉用药选择、用量均在合理范围内；4、麻醉诱导后患者出现室早、室颤、心跳骤停，心肺复苏措施及时、得当；5、现有材料无法判定患者心跳骤停确切原因，不除外患者高血压、隐匿性心脏病对麻醉药物耐受性降低等原因有关，无证据证明医方医疗行为不当致患者心跳骤停。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，确认本例不构成医疗事故。2013年4月26日，赵英杰申请伤残等级司法鉴定。沈阳医学院法医司法鉴定所于2013年7月23日接受委托对赵英杰进行法医临床学鉴定，并于2013年9月12日作出[2013]沈医临鉴字第377号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分及鉴定意见记载：2009年2月26日，赵英杰以“间断性上腹疼二年余，加重半个月”为主诉入朝阳市中心医院住院治疗。麻醉过程中出现心律失常。现赵英杰轻度智力障碍，心功能Ⅲ级，不考虑目前疾病的产生原因，仅就目前赵英杰的疾病状态，参照《医疗事故分级标准（试行）》三（五）1，二（三）7之规定，赵英杰智力障碍残疾程度为十级，心功能损害残疾程度为四级。一审法院重审经审判委员会讨论决定，作出（2015）朝双审民初字第1号民事判决：驳回王兴华、王邦辉对朝阳市中心医院的诉讼请求。案件受理费17662元，由王兴华、王邦辉承担。
二审上诉人诉称
王兴华、王邦辉不服一审法院上述民事判决，上诉请求撤销原判，改判支持其诉讼请求。二审法院认定的事实与一审法院重审认定的事实一致。二审法院认为：赵英杰在朝阳市中心医院就医过程中发生麻醉意外。辽宁省医学会对赵英杰“3.5”麻醉意外作出医疗事故技术鉴定意见及鉴定结论，认定朝阳市中心医院及从业人员在“3.5”对赵英杰的麻醉医疗护理活动中不存在过错。原审法院据此驳回王兴华、王邦辉的诉讼请求是正确的。王兴华、王邦辉提出朝阳市中心医院的医疗过错与赵英杰受到的人身损害并被致残是直接的、全部的因果关系，其应承担全部人身损害、侵权的赔偿责任。但以本案现有证据来看，不能证明其上述观点成立。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确。二审法院作出（2015）朝民二终字第835号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5700元，由王兴华、王邦辉负担。
本院查明
本院再审查明：赵英杰，女，1960年11月12日出生，2014年7月13日去世，户籍地辽宁省北票市。
2009年2月26日，赵英杰以“间断性上腹疼二年余，加重半个月”为主诉到朝阳市中心医院就诊并住院治疗，入院诊断为：1、胆结石；2、结石性胆囊炎；3、高血压病。医嘱完善各项入院检查，择期手术治疗。2月27日病历记载，胸片：胸肺未见特殊；心电图：正常心电图。赵英杰病历3月4日术前小结记载：术前诊断胆囊结石，拟全麻施腹腔镜胆囊切除术。2009年3月4日麻醉医师术前访视记录记载：患者，女性，49岁，体重80㎏，心肺听诊未闻明（显）异常，血压130/80㎜Hg，脉搏72bpm，上腹部疼痛反复发作二年，近期发作频繁，既往有高血压史二十年，血压最高190/110㎜Hg，长期口服药物治疗，情绪激动，劳累时头晕、头胀、胸闷，喜侧卧睡眠，3月4日生化、空腹血糖8.41。印象诊断：胆囊炎、胆石症、高血压、冠心病选择全身麻醉，围麻醉期可能发生的并发症及意外已经向家属交代并签字。同日，王兴华签署麻醉知情同意书。
2009年3月5日上午，朝阳市中心医院对赵英杰施行手术，麻醉过程中赵英杰于9时15分心跳、呼吸骤停，经心肺复苏抢救，赵英杰于9时50分自主心跳恢复，自主呼吸微弱，后转入ICU病房。病历中麻醉医生书写的抢救记录载明：“8：37分，患者在手术室开放静脉，BP130/80㎜Hg，HR70bpm，Spo298%，双肺呼吸音无异常。8：40麻醉诱导，所用药物阿托品0.5㎎、咪唑安定5㎎、丙泊酚70㎎、万可松8㎎、芬太尼0.2㎎（数字有涂改），面罩正压100%氧气，肌肉松弛后行气管内插管，插管深度门齿22㎝，听双肺呼吸音清，固定导管，接全能麻醉机控制呼吸，血压130/80㎜Hg下降110/80㎜Hg，心率无明显变化。9：15心电监护显示室颤，立即给予肾上腺素1㎎，麻黄素15㎎，阿托品1㎎静注，并行心脏按压，除颤2次（300J），此时心电图直线，血压、血氧测不到，静注多巴胺200㎎+间羟胺30㎎+500㎎盐水，碳酸氢钠250ml,去甲肾1支气管内滴入，多次静注肾上腺素14㎎，此过程一直控制呼吸，行胸外心脏按压。9：50病人自主呼吸微弱，自主心跳恢复，心电监护HR141次/分、BP120/70㎜Hg，Spo297%，转ICU继续治疗。”当日的手术麻醉记录单中芬太尼用量亦有涂改。赵英杰病历中3月5日10时15分ICU会诊记录载明：“目前病人瞳孔散大，无光反应，自主呼吸弱，30次/分，考虑：胆囊炎、高血压病、心肺复苏术后，呼吸衰竭，应转ICU。”
赵英杰病历中3月5日全院会诊记录记载：“患者既往高血压病史20年，术前血压监测无异常，无法确定冠脉疾病，暂不考虑心源性疾病可能，术前心电图与转入ICU复查心电图对比，无明显异常，可排除心梗，另左肺水泡音，吸痰为淡血性痰，心衰存在。总结意见：患者目前为心脏骤停，心肺复苏术后，各器官功能损害，治疗保护心功能，控血压，控制输液量，促醒，用脑保护剂，同时予以对症治疗，呼吸机辅助呼吸。”3月6日，经CT检查赵英杰双侧坠积性××。3月7日，赵英杰开始接受高压氧治疗。3月9日，赵英杰出现呼吸急促、抽搐发热，经抢救后状态逐渐平稳。当日全院会诊记录记载：患者昏迷状态，肺部感染较重。3月16日，赵英杰肺CT检查示心衰、肺水肿、不除外呼吸窘迫综合症。病历中3月18日的会诊记录记载，赵英杰理解能力部分恢复，定向能力欠佳，脑功能恢复过程中，肺CT结果不理想，有低热，考虑心肺复苏过程中有肺损伤的可能，加强翻身、扣背护理。3月23日的会诊记录载明：患者恢复良好，计算能力稍差，高压氧治疗继续，转入呼吸内科治疗。当日赵英杰转出ICU病房，转入呼吸科治疗，查体存在智力障碍，诊断结石性胆囊炎、心脏骤停、心肺复苏术后、双××。3月25日，赵英杰心电图示ST-T改变。当日循环科会诊记录载明：目前病人胸痛原因考虑胸外按压所致骨损伤导致，心电图改变考虑心肺复苏时由于冠脉低灌注广泛心肌损伤可能，另外需除外由于离子、胆系疾病、胸痛致呼吸受限因素所致心电图改变，目前冠心病诊断依据不足。4月1日对赵英杰会诊记录：头部CT见丘脑腔隙性梗塞，考虑与心肺复苏过程中脑缺血所致，目前无治疗意义，加强计算能力锻炼，促进计算力恢复，术前血压正常，术前心电图正常，复苏后心电图正常，目前心电图示I、II、aVL、V2-6ST-T改变,心彩超示室间隔增厚，主动脉硬化，主动脉瓣钙化，左心室假键索，心包积液（少量）；24小时动态心电监测提示病人总心跳稍快，诊断“高血压病、高血压心脏病”……心脏彩超示左室流出道略窄，暂无需处理，半年后可复查心彩超；心电图示改变及心包积液考虑与心肺复苏有关，心电图是否恢复正常有待进一步观察，治疗以扩冠、控制血压、调脂对症为主。5月31日的会诊记录记载：计算力、记忆力稍差，耐力稍差，认知功能稍差。6月28日，赵英杰离开朝阳市中心医院。6月30日，朝阳市中心医院办理赵英杰出院手续，出院诊断为：结石性胆囊炎、心肺复苏术、高血压病、心脏骤停、肺部感染。
赵英杰在朝阳市中心医院住院期间交纳医疗费25111.82元，2009年2月26日至3月4日发生的医疗费为1024.79元。赵英杰在朝阳市中心医院住院期间购买护理垫、调理机，支出352.4元。
2009年6月29日，赵英杰以“右上腹疼痛反复发作四年”为主诉入住中国医科大学附属第一医院，诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎。7月1日，赵英杰心脏彩超诊断左房略大、左室内径正常高值、左室舒张功能减低、左室收缩功能正常。心电图示：轻度左心电轴偏转，T波低平。当日该院循环科会诊记录载明，印诊冠心病不除外。7月9日，赵英杰在全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石，T型管引流术。该院当日用药清单显示手术过程中麻醉药物使用了阿托品、咪唑安定、丙泊酚、万可松、芬太尼。赵英杰于7月17日出院，出院诊断为：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆总管结石。其后，赵英杰又于2009年8月-9月间多次在中国医科大学附属第一医院、中国医科大学盛京医院、沈阳军区总医院治疗胆部疾病。
2010年2月1日，赵英杰诉至一审法院，要求朝阳市中心医院赔偿经济损失。诉讼过程中经法院委托，朝阳市医学会于2010年11月18日作出《患者赵英杰与朝阳市中心医院医疗事故争议技术鉴定专家组意见》：“1、患者术前诊断明确，具备手术适应症。2、依据病历材料，患者术前血压、脉搏、心电图及化验检查资料无全麻禁忌症。3、依据麻醉记录单记载，麻醉方法选择合理，麻醉药选择正确，麻醉药选择用量符合规定。4、患者发生心跳骤停后，医方发现及时，抢救措施得当。5、患者发生心跳骤停的原因，依据现有材料无法确定。综上所述，此例医疗事故技术鉴定是否构成医疗事故不能确定。”朝阳市中心医院申请再次鉴定，经法院委托，辽宁省医学会于2012年7月4日作出辽医会医鉴字[2012]073号医疗事故技术鉴定，分析意见：“1、该患者胆石症诊断明确，具备手术适应证。可以选择腔镜下行胆囊切除。2、选择全身麻醉合理，术前检查提示无手术、麻醉禁忌症；3、麻醉用药选择、用量均在合理范围内；4、麻醉诱导后患者出现室早、室颤、心跳骤停，心肺复苏措施及时、得当；5、现有材料无法判定患者心跳骤停确切原因，不除外患者高血压、隐匿性心脏病、对麻醉药物耐受性降低等原因有关，无证据证明医方医疗行为不当致患者心跳骤停。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，确认本例不构成医疗事故。”2012年11月8日，一审法院作出（2010）朝双民初字第241号民事裁定，该裁定认为，赵英杰因病到朝阳市中心医院就医治疗，在手术过程中出现麻醉意外，导致赵英杰身体健康状况恶化。但赵英杰要求朝阳市中心医院赔偿医疗费等经济损失未能提供医疗费等证据证明，且其向法院申请伤残等级鉴定后拒绝交纳鉴定实际费用而无法鉴定伤残等级，致使本案无法查明赵英杰所受经济损失的基本事实，故赵英杰的起诉不符合法定起诉的条件。赵英杰能够提供证明时，可再行主张权利，裁定驳回赵英杰的起诉。赵英杰不服，向朝阳市中级人民法院提起上诉，二审期间赵英杰撤回上诉，朝阳市中级人民法院于2013年4月3日作出（2013）朝民二终字第347号民事裁定，准许赵英杰撤回上诉。
2013年3月19日-26日，赵英杰在北票市中心医院呼吸科住院（7天），支付门诊费373.5元、住院费2502.26元，合计2875.76元。2013年3月26日，赵英杰到中国医科大学附属第一医院门诊检查，支付医疗费954.73元。
2013年4月17日，赵英杰再次诉至一审法院。诉讼期间，赵英杰于2013年5月28日到辽宁省人民医院循环科住院治疗，6月4日出院（住院7天），诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，近期前间壁心肌梗死KillipI级，左室心尖部室壁瘤，左室心尖部血栓，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级。赵英杰支付门诊费359.4元、住院费4754.77元，合计5114.17元。2013年8月12日，赵英杰到北票市中心医院门诊检查，支付医疗费385.85元，当日该院还诊断赵英杰为智力障碍。2013年8月13日-26日，赵英杰在北票市中心医院循环科住院14天，个人支付医疗费2866.99元。诉讼过程中赵英杰申请法院委托伤残等级司法鉴定，沈阳医学院法医司法鉴定所于2013年9月12日作出[2013]沈医临鉴字第377号鉴定意见书，分析说明及鉴定意见为：2009年2月26日，赵英杰以“间断性上腹疼二年余，加重半个月”为主诉入朝阳市中心医院住院治疗。麻醉过程中出现心律失常。现赵英杰轻度智力障碍，心功能Ⅲ级，不考虑目前疾病的产生原因，仅就目前赵英杰的疾病状态，参照《医疗事故分级标准（试行）》三（五）1、二（三）7之规定，赵英杰智力障碍残疾程度为十级，心功能损害残疾程度为四级。赵英杰为上述伤残等级鉴定支付专家会诊费500元、劳务费1000元、鉴定费880元，合计2380元。2014年7月13日，赵英杰去世。2014年7月30日，一审法院作出（2013）朝双民五初字第241号民事判决，判令朝阳市中心医院赔偿赵英杰605828.76元，扣除朝阳市中心医院垫付的59550.82元，实际给付546277.94元。朝阳市中心医院不服提起上诉，二审法院于2014年10月15日作出（2014）朝民二终字第906号民事裁定，撤销原判，发回重审。
另查明，朝阳市中心医院提交的赵英杰病历中抢救记录记载2009年3月5日麻醉用药及剂量为：咪唑安定5㎎、丙泊酚70㎎、万可松8㎎、芬太尼0.2㎎（数量有涂改）。当日赵英杰用药一日清单中麻醉用药记载有丙泊酚20ml/支×2，用药一日清单中未见其他三种麻醉用药。本院再审庭审中朝阳市中心医院称，用药一日清单上记载的丙泊酚（异丙芬）可能是ICU用药，麻醉科有麻醉药局，有常规的麻醉药物和抢救药物，药都是提前抽取的，发现麻醉药物没有录入用药一日清单后，麻醉科想科里自己承担，所以没有录入；关于抢救记录及手术麻醉记录单上芬太尼用量涂改问题，当时一名医生给药，另一名医生可能在写麻醉记录，给药的医生给了0.1㎎芬太尼，当时在积极抢救患者，年轻的医生可能听成0.2㎎，最后麻醉医生在写抢救记录时发现药物记错进行更正，将0.2㎎改成0.1㎎。庭审中王兴华、王邦辉主张抢救记录及手术麻醉记录单上芬太尼0.7㎎改为0.2㎎。朝阳市中心医院及王兴华、王邦辉均明确表示不申请文检鉴定。
上述事实，有朝阳市中心医院病历、中国医科大学附属第一医院病历、中国医科大学盛京医院病历、沈阳军区总医院病历、北票市中心医院病历、辽宁省人民医院病历、辅助检查报告、住院费用清单、医疗费用收据、朝阳市医学会专家组意见、辽宁省医学会医疗事故技术鉴定、沈阳医学院法医司法鉴定所司法鉴定、相关民事裁判文书等证据予以证实，结合当事人陈述，可以认定。
本院认为
本院再审认为，《中华人民共和国侵权责任法》自2010年7月1日起施行，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》规定：“一、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。”本案中，朝阳市中心医院的医疗行为发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行前，当时适用的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即医疗行为引起的侵权诉讼适用举证责任倒置规则。本案中，朝阳市中心医院应就不存在医疗过错及其医疗行为与赵英杰损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。原审诉讼过程中，朝阳市医学会作出技术鉴定专家组意见，结论是“此例医疗事故技术鉴定是否构成医疗事故不能确定”。朝阳市中心医院申请法院委托辽宁省医学会对其诊疗过程是否存在医疗过失行为，该行为与其后果是否构成医疗事故予以再次鉴定。辽宁省医学会作出医疗事故技术鉴定，分析意见为：“1、该患胆石症诊断明确，具备手术适应证。可以选择腔镜下行胆囊切除。2、选择全身麻醉合理，术前检查提示无手术、麻醉禁忌症；3、麻醉用药选择、用量均在合理范围内；4、麻醉诱导后患者出现室早、室颤、心跳骤停，心肺复苏措施及时、得当；5、现有材料无法判定患者心跳骤停确切原因，不除外患者高血压、隐匿性心脏病、对麻醉药物耐受性降低等原因有关。无证据证明医方医疗行为不当致患者心跳骤停。结论为本例不构成医疗事故。”审理认为，辽宁省医学会鉴定关于“麻醉用药选择、用量均在合理范围内”的分析意见，依据的是朝阳市中心医院提供的赵英杰病历，但病历中抢救记录以及麻醉记录单中关于麻醉药物芬太尼用量的记载均有涂改。当时适用的《病历书写基本规范（试行）》规定，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。朝阳市中心医院医务人员采取违规的方式对抢救记录以及麻醉记录单中芬太尼用量的进行涂改，且朝阳市中心医院不申请文检鉴定，芬太尼用量不明。同时，朝阳市中心医院未将手术麻醉药物录入用药清单，赵英杰抢救记录以及麻醉记录单记载的麻醉药物及剂量缺乏其他证据佐证。在此情况下，辽宁省医学会鉴定关于“麻醉用药选择、用量均在合理范围内”的分析意见依据不足，关于“本例不构成医疗事故”的鉴定意见不能作为本案定案依据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定，朝阳市中心医院应承担举证不能的后果，应认定朝阳市中心医院在对赵英杰麻醉过程中存在医疗过错，其医疗行为与赵英杰麻醉过程中出现呼吸、心跳骤停存在因果关系。
赵英杰在朝阳市中心医院入院时诊断为胆结石、结石性胆囊炎、高血压病，根据胸片及心电图，“胸肺未见特殊”、“正常心电图”，即手术前未发现赵英杰有心、肺疾病。在手术麻醉过程中赵英杰出现心跳、呼吸骤停，经心肺复苏抢救35分钟后自主心跳恢复、自主呼吸微弱，后转入ICU救治。赵英杰心跳、呼吸骤停，长时间无自主心跳、呼吸，身体势必受到损害。同时，心肺复苏术对身体也有一定损害。朝阳市中心医院病历中当日会诊记录也明确记载：患者目前心脏骤停，心肺复苏术后，各器官功能损害，治疗保护心功能；促醒，用脑保护剂；对症治疗。在其后治疗过程中，病历亦记载赵英杰出现双侧坠积性××；CT检查示心衰、肺水肿、不除外呼吸窘迫综合症；考虑心肺复苏过程中有肺损伤的可能；智力障碍；心电图示ST-T改变；心电图示改变及心包积液考虑与心肺复苏有关。赵英杰出院时诊断除原有的结石性胆囊炎、高血压病外，又确诊心肺复苏术、心脏骤停、肺部感染。且赵英杰从朝阳市中心医院出院后即到中国医科大学附属第一医院就医，心电图示：轻度左心电轴偏转，T波低平；循环科印诊冠心病不除外。综上，可以认定朝阳市中心医院的医疗行为与赵英杰在该医院救治、康复过程中发生的智力障碍及心、肺器官功能损害存在因果关系。
赵英杰在朝阳市中心医院出院后，除在多家医院治疗原有胆部疾病外，还于2013年在北票市中心医院呼吸科、循环科及辽宁省人民医院循环科、中国医科大学附属第一医院门诊就医治疗。沈阳医学院法医司法鉴定所[2013]沈医临鉴字第377号鉴定意见，赵英杰智力障碍残疾程度为十级，心功能损害即心功能Ⅲ级残疾程度为四级。该鉴定同时说明“不考虑目前疾病的产生原因，仅就目前赵英杰的疾病状态”进行鉴定，即未对朝阳市中心医院医疗行为与赵英杰残疾的因果关系及作用力进行鉴定。审理认为，关于朝阳市中心医院医疗行为与赵英杰智力障碍之间的因果关系及作用力问题不再赘述，朝阳市中心医院应对赵英杰智力障碍十级残疾承担全部民事责任。沈阳医学院法医司法鉴定所关于赵英杰心功能损害残疾程度四级的鉴定，依据的是赵英杰在辽宁省人民医院的住院病历记载的内容，赵英杰于2013年5月28日到该院住院治疗，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，近期前间壁心肌梗死KillipI级，左室心尖部室壁瘤，左室心尖部血栓，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级。审理认为，赵英杰2009年因朝阳市中心医院的医疗行为使心脏器官受到一定损害，不能排除其2013年在辽宁省人民医院确诊的心脏疾病与朝阳市中心医院医疗行为的因果关系，但鉴于时隔四年且辽宁省人民医院诊断中表明赵英杰“近期前间壁心肌梗死”，故不能认定朝阳市中心医院的医疗行为对赵英杰2013年确诊的心脏疾病具有完全作用力，参考咨询意见，结合案件事实，本院酌定次要作用力。朝阳市中心医院对赵英杰心功能损害残疾承担40%赔偿责任，对赵英杰在其他医院治疗心脏疾病支出的相关费用亦承担40%赔偿责任。赵英杰2009年因朝阳市中心医院的医疗行为使肺器官受到一定损害，亦不能排除其2013年治疗的肺部疾病与朝阳市中心医院医疗行为的因果关系，但亦鉴于赵英杰2013年治疗肺部疾病与朝阳市中心医院医疗行为时隔四年，不能认定朝阳市中心医院的医疗行为对赵英杰2013年治疗的肺部疾病具有完全作用力，本院酌定同等作用力。朝阳市中心医院应对赵英杰在其他医院治疗肺部疾病支出的相关费用承担50%赔偿责任。
本案中，赵英杰及其后参加诉讼的王兴华、王邦辉请求依照《中华人民共和国民法通则》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定判令朝阳市中心医院赔偿损失。审理认为，朝阳市中心医院对赵英杰合理损失应承担相应的赔偿责任。
1、医疗费：赵英杰在朝阳市中心医院住院期间交纳医疗费25111.82元，2009年2月26日至3月4日发生的医疗费1024.79元应由赵英杰自行负担，2009年3月5日至赵英杰出院期间抢救、康复治疗发生的费用应由朝阳市中心医院负担，朝阳市中心医院应返还医疗费24087.03元。
赵英杰于2013年3月19日-26日在北票市中心医院呼吸科住院治疗，支付门诊费373.5元、住院费2502.26元。2013年3月26日，赵英杰到中国医科大学附属第一医院门诊检查支付医疗费954.73元。上述医疗费合计3830.49元，朝阳市中心医院承担50%赔偿责任，应赔偿1915.25元。
赵英杰于2013年5月28日到辽宁省人民医院循环科住院治疗，支付门诊费359.4元、住院费4754.77元。2013年8月12日，赵英杰到北票市中心医院就医，当日支付门诊费385.85元，次日至8月26日，赵英杰在该院循环科住院治疗，个人支付医疗费2866.99元。上述医疗费合计8367.01元，朝阳市中心医院应承担40%赔偿责任，应赔偿3346.8元。
2、误工费：误工费应当根据受害人的误工时间和收入状况确定。赵英杰的收入，参照辽宁省2013年度道路交通事故损害赔偿标准数据确定。赵英杰于2013年9月12日定残，误工时间应确定为2009年3月5日至2013年9月11日，计1651天，误工费为105044元（23223元÷365天×1651天），由朝阳市中心医院予以赔偿。
3、护理费：按照辽宁省2013年度道路交通事故损害赔偿标准数据中居民服务业标准计算。2009年3月5日至6月28日（赵英杰离开朝阳市中心医院之日），计115天，其中ICU救治19天，支持三人护理，其余时间支持二人护理10天、一人护理86天。赵英杰在朝阳市中心医院住院期间护理费为14746元［33021元÷365天×（19天×3人+10天×2人+86天×1人）］。
赵英杰2013年3月19日至26日在北票市中心医院呼吸科住院7天，护理费支持317元（33021元÷365天×7天×1人×50%］。
赵英杰2013年5月28日至6月4日在辽宁省人民医院循环科住院7天，2013年8月13日至26日在北票市中心医院循环科住院14天，护理费支持760元（33021元÷365天×21天×1人×40%］。
综上，朝阳市中心医院合计赔偿赵英杰住院期间护理费15823元。
赵英杰及王兴华、王邦辉未申请对赵英杰出院后包括定残后的日常生活是否护理依赖及其程度进行鉴定，现王兴华、王邦辉主张的院外护理费及护理依赖费用不能支持。
4、住院伙食补助费：朝阳市中心医院应赔偿赵英杰2009年3月5日至6月28日的伙食补助费，计2300元（115天×20元）。赵英杰在北票市中心医院呼吸科、循环科及辽宁省人民医院循环科住院合计28天，本院酌定朝阳市中心医院赔偿住院伙食补助费400元。以上合计朝阳市中心医院赔偿赵英杰住院伙食补助费2700元。
5、营养费：本院酌定支持1200元。
6、残疾赔偿金：赵英杰于2013年9月12日定残，于2014年7月13日去世，本案重审过程中王兴华、王邦辉未变更原要求朝阳市中心医院赔偿赵英杰残疾赔偿金的诉讼请求。审理认为，残疾赔偿金与死亡赔偿金的性质均为财产赔偿，均是对被侵权人未来收入损失的赔偿。被侵权人伤残导致收入减少或生活来源丧失的财产损害自受害时发生、自定残之日确定，不因被侵权人死亡而消灭。同时，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款关于残疾赔偿金计算方式的规定，残疾赔偿金采取定型化的计算方式，不因被侵权人存活年限而改变。本案重审时赵英杰虽已经去世，但不影响关于其残疾赔偿金的判定，朝阳市中心医院仍应赔偿相应的残疾赔偿金。赵英杰智力障碍十级残、心功能损害四级残，关于赵英杰两处残疾与朝阳市中心医院医疗行为的因果关系及作用力前文已作论述，不再赘述。赵英杰两处伤残，残疾赔偿金综合计算为143982.6元［23223元×20年×（70%×40%+3%）］。
7、精神损害抚慰金：朝阳市中心医院的医疗行为导致赵英杰身体健康受损并伤残，本院酌定支持精神损害抚慰金25000元。
8、交通费、住宿费：赵英杰在当地及外地就医，势必发生交通费及陪护人员住宿费，根据本案实际情况，两项费用本院酌定支持2500元。
9、鉴定费用：赵英杰申请伤残等级鉴定，支付专家会诊费500元、劳务费1000元、鉴定费880元，合计2380元，朝阳市中心医院应予赔偿。
10、赵英杰在朝阳市中心医院住院期间购买护理垫、调理机支出352.4元，朝阳市中心医院应予赔偿。
以上十项合计328331.08元。
本案一审法院重审前赵英杰已去世，重审过程中王兴华、王邦辉要求朝阳市中心医院赔偿残疾赔偿金，未主张死亡赔偿金、丧葬费。本院再审过程中王兴华、王邦辉提出要求朝阳市中心医院赔偿赵英杰死亡赔偿金、丧葬费，超出原审诉讼请求范围，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百零五条第一款的规定，本院再审不予审理。
综上，本案原审认定基本事实不清，适用法律不当，本院再审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
裁判结果
一、撤销朝阳市中级人民法院（2015）朝民二终字第835号民事判决及朝阳市双塔区人民法院（2015）朝双审民初字第1号民事判决；
二、朝阳市中心医院于本判决发生法律效力之日起二十日内返还王兴华、王邦辉医疗费24087.03元；
三、朝阳市中心医院于本判决发生法律效力之日起二十日内赔偿王兴华、王邦辉医疗费5262.05元、误工费105044元、护理费15823元、住院伙食补助费2700元、营养费1200元、残疾赔偿金143982.6元、精神损害抚慰金25000元、交通及住宿费2500元、鉴定费用2380元、护理垫及调理机费用352.4元；
四、驳回王兴华、王邦辉其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费11403元（赵英杰交纳）、二审案件受理费5700元（王兴华、王邦辉交纳），合计17103元，由王兴华、王邦辉负担6403元，由朝阳市中心医院负担10700元。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 米继东
审判员 张云涌
审判员 王 双
二〇二〇年六月十七日
书记员 辛 颖
