审理法院：北京市高级人民法院
审判人员：任颂 张峰张然
案号：（2020）京民再74号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-06-30
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
再审申请人天津市肿瘤医院（以下简称天津肿瘤医院）因与被申请人唐敏苓、刘涛、刘政，一审被告中国人民解放军火箭军特色医学中心（原名称中国人民解放军火箭军总医院，以下简称特色医学中心）、中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市第二中级人民法院（2019）京02民终8135号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年12月25日作出（2019）京民申7012号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人天津肿瘤医院的委托诉讼代理人张佳庆、于海鹏，被申请人唐敏苓、刘涛、刘政，一审被告特色医学中心的委托诉讼代理人王政到庭参加诉讼。一审被告第五医学中心经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
再审申请人称/抗诉机关称
天津肿瘤医院申请再审称，请求：一、撤销二审判决及一审判决第二项。二、重新认定事实并依法改判再审申请人不承担医疗侵权赔偿责任。三、判令再审被申请人承担本案一、二审诉讼费。理由如下：1、二审法院认定患者体内“针状物”为患者在我院治疗期间所遗留，无任何证据予以证实，也无任何病历记载。仅以“极可能”为理由认定该物品为我院遗留，所表述也并非法律用语。2、我院在一审期间提交了患者术后完整的影像资料，该影像资料能够客观、完整、充分地显示患者身体的实际状况，并未有任何所谓“针状物”的遗留。同时，患者在特色医学中心入院期间影像资料也并无所谓“针状物”的描述和诊断，此两份影像学资料能够相互印证、相互证明，完全能够说明患者体内并无所谓“针状物”的遗留。二审法院单纯以影像学资料引体位等原因无法反映患者体内实际状况，缺乏基本的医学常识，也并无任何证据予以证实。3、患者于我院就诊，结合患者病情并依据诊疗规范行胆道支架成形术+放射性粒子置入术，术后积极对症治疗。该患者本身为癌症晚期患者，癌痛为主要症状之一，入院时即主诉存在腹痛情况；另外，因术式为胆道支架成形术，支架撑开的这一过程带来的直接结果即为疼痛，故患者术后主诉疼痛加剧，此一点为诊疗常识，出院时患者腹痛依然存在，但疼痛程度与术前变化不大，且该手术目的并非是解决患者的疼痛，因此不存在疼痛加剧造成精神损失之说。4、特色医学中心病历中“手术记录”并没有相关“针状物”的记载，无法证实该“针状物”为从患者体内取出，也无法证实该“针状物”为我院治疗期间所遗留。综上，二审判决认定事实不清，基本事实缺乏证据证明，请求法院依法查明事实，纠正二审判决，维护申请人的合法权益。
再审被申请人辩称
唐敏苓、刘涛、刘政共同辩称，1、原审法院认定照片中的“针状物”是天津肿瘤医院术中置物。2、因影像学受到体位影响，不一定真实反映患者体内的金属物状况。特色医学中心认可照片和“针状物”的真实性。3、我们一审时提供的证据充分说明，天津肿瘤医院的确对患者刘宝海所行ERCP术有过错，造成了患者术后疼痛，有相关证据予以证明。特色医学中心偏袒天津肿瘤医院，没有把导丝情况写入病例，后来庭审承认照片的真实性。患者在天津肿瘤医院手术后，身体消瘦，需要服用大量镇静剂止痛，一审法院偏袒天津肿瘤医院，只判决其承担5000元的精神损害抚慰金。我们本无法接受，考虑到诉讼的艰辛，我们才没有上诉。综上，原审法院认定事实基本清楚，适用法律正确，不同意天津肿瘤医院的再审请求，请求依法驳回。
特色医学中心述称，虽然本案原审判决所依据的鉴定结论对我方责任的认定显失公平，但是我们对原判不持异议。
第五医学中心提交书面意见称，再审申请人的申请请求与我中心无直接关系。同意原一、二审判决，不同意再审申请人的再审请求。
一审原告诉称
唐敏苓、刘涛、刘政向一审法院起诉请求：1.判令天津肿瘤医院、特色医学中心、第五医学中心赔偿医疗费47069.13元（其中，天津肿瘤医院承担31588.45元；特色医学中心承担77403.39元的20%）；2.判令天津肿瘤医院支付住院期间伙食补助费19天950元，特色医学中心支付38天住院期间伙食补助费1900元的20%，即380元；3.判令天津肿瘤医院支付交通费2000元，特色医学中心支付交通费2000元的20%，即400元；4.判令天津肿瘤医院、特色医学中心、第五医学中心支付复印费63.6元；5.判令天津肿瘤医院支付营养费5000元，特色医学中心支付营养费5000元；6.判令天津肿瘤医院支付丧葬费10160.4元，特色医学中心支付丧葬费10160.4元；7.判令天津肿瘤医院支付死亡赔偿金228920元，特色医学中心支付死亡赔偿金228920元；8.判令天津肿瘤医院支付唐敏苓扶养费161384元，特色医学中心支付唐敏苓扶养费161384元；9.判令天津肿瘤医院和特色医学中心支付精神损害赔偿金200000元；10.判令天津肿瘤医院、特色医学中心、第五医学中心支付鉴定费22950元；11.判令天津肿瘤医院、特色医学中心、第五医学中心承担护理费27000元；12.本案诉讼费由天津肿瘤医院、特色医学中心、第五医学中心承担。
一审法院查明
一审法院认定事实：唐敏苓系患者之妻，刘涛与刘政系患者之子。
2015年9月9日，患者因间断上腹不适3个月至第五医学中心（原中国人民解放军第三〇二医院）住院治疗，入院初步诊断为：慢性乙型病毒性肝炎、药物性肝损害、黄疸。后第五医学中心于2015年9月15日对患者行PTCD治疗。患者在该院住院12天后出院，出院诊断为：胆管癌、梗阻性黄疸、乙型肝炎肝硬化代偿期、酒精性肝损害。
2015年10月7日，患者因梗阻性黄疸PTCD术后3周至天津肿瘤医院住院治疗，入院诊断为：肝门胆管癌、病毒性肝炎慢性乙型、肝炎后肝硬化。后天津肿瘤医院于2015年10月15日对患者行胆道支架成形术、放射性粒子置入术。据该院病案记载，患者“2015.10.15局麻下行‘胆道支架成形术，放射性粒子置入术’，术后出现腹痛加重，经对症支持治疗以及密切观察处理后好转，未见严重并发症”。患者在该院住院11天后出院，出院诊断为：肝门胆管癌、病毒性肝炎慢性乙型、肝炎后肝硬化。
2016年1月11日，患者因上腹部胀痛不适伴乏力纳差8月余至特色医学中心住院治疗，入院诊断为：胆管癌T2NXMO、胆道支架内引流术后、乙肝肝硬化。后特色医学中心于2016年1月14日对患者行剖腹探查、胰十二指肠切除、左肝肿瘤放射粒子置入、胆道外引流术。患者在该院住院26天后出院，出院诊断为：胆管低分化腺癌T3N1MO、胆道支架内引流术、乙肝肝硬化、腹腔积液、低蛋白血症。
此后，患者于2016年4月18日至2016年4月30日期间因胆管癌术后3月，腹痛伴双下肢水肿1周到武警后勤学院附属医院住院治疗12天。2016年5月3日，患者死亡。
一审审理中，唐敏苓、刘涛、刘政提供的医疗费票据原件及报销凭证显示，在上述治疗过程中，患者共花费医疗费63866.83元，其中自2016年1月11日入住特色医学中心至2016年5月3日去世，共花费医疗费38889.82元、粒子费20000元。
经唐敏苓、刘涛、刘政申请，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）就第五医学中心、天津肿瘤医院、特色医学中心对患者的诊疗是否有过错、诊疗过错与患者死亡结果之间的因果关系、诊疗过错对患者死亡的过错参与度进行鉴定。2018年9月30日，法源鉴定中心出具鉴定意见：1.中国人民解放军第二炮兵总医院（现为特色医学中心）诊疗行为存在的医疗过错，该过错对患者死亡结果具有一定的加速作用。因果关系原因力程度评定为轻微-次要程度范围。2.天津肿瘤医院对患者所行ERCP术起到了减黄的治疗作用，对其病情具有一定的改善稳定作用。但该医院的诊疗行为最终是否存在过错，需要法庭对争议的客观事实进行质证和审查确定。且由于本次鉴定无法对患者术后疼痛的病情作出评价，故建议法庭就患者ERCP术后疼痛原因、程度以及相关争议“导丝”遗留问题的法庭质证审查，综合确定天津肿瘤医院是否存在法律层面上的过错程度及民事赔偿程度。3.中国人民解放军三〇二医院（现为第五医学中心）的诊疗行为不存在过错。唐敏苓、刘涛、刘政支付了鉴定费22950元。
庭审质证后，唐敏苓、刘涛、刘政对上述鉴定意见提出异议，表示不认可对于在第五医学中心就诊评价，不认可对于天津肿瘤医院的诊疗评价，不认可对于特色医学中心的诊疗评价，并要求鉴定报告补充天津肿瘤医院手术遗留导丝的客观事实。对此，鉴定机构回函答复：1.复阅送检廊坊武平医院影像片（2015-10-25-09：01：46），可见支架在位，膨胀满意，其旁可见含10粒放射性粒子之粒子条。该片未见导丝遗留影像。2．关于特色医学中心手术取出物照片的真实性问题，鉴定意见书中已在分析说明部分明确指出：“患者方诉在中国人民解放军第二炮兵总医院对患者行手术切除下来的组织中发现支架和导丝（即所谓的“针”）。对此客观事实的争议，鉴于本次缺乏保留支架和“针”的组织病理学标本，且第二炮兵总医院手术病历之中未见相应的记载内容，本次鉴定对此客观事实无法进行评价，需要法庭进一步审理查明。”因此，对于天津肿瘤医院是否手术遗留导丝问题，依据现有送检材料，我中心无法明确。
庭审中，唐敏苓、刘涛、刘政提交特色医学中心手术切除物照片及与特色医学中心王大夫、谢大夫的录音光盘及文字稿，主张从特色医学中心对患者行手术切除下来的组织中可见，天津肿瘤医院手术时遗留导丝和支架在患者体内，支架端口残缺不平，断的导丝上有脓和绣，加剧了患者痛苦。在照片中可见切除的组织物中有一段“管状物”及1根浅色“针状物”，管状物一端残缺不平。在录音中，唐敏苓、刘涛、刘政就该“针状物”的遗留问题向特色医学中心的医生进行询问，特色医学中心王大夫回答：“哪一个针啊。这个不是针，这是一个胆道内支撑引流管，所有做ERCP要放进去，才能做支撑，打开，才能放支架，靠这个才能给你放支架，是胆道内支撑引流管。”
天津肿瘤医院不认可照片的真实性，主张患者来就诊时就存在疼痛问题，重症肿瘤患者，疼痛是主诉和基本反应，手术的目的和作用不是减轻或消除疼痛，主要是解决胆道梗阻的问题；关于导丝，仅仅一张照片不能证明是从患者身体中取出，也无DNA报告证明归属问题，特色医学中心的病历中也无对该组织及状况的相关描述；导丝和本身治疗无因果关系，没有所谓导丝遗留问题，现有证据中有手术全程的摄影资料，手术结束后的图像清晰的表明没有任何所谓导丝遗留的影像学征象。
特色医学中心认可照片和录音的真实性，但不认可其合法性。
此外，唐敏苓、刘涛、刘政提交霸州市胜芳镇中心街街道委员会出具的证明、霸州市公安局胜芳分局河东派出所出具的证明、霸州市胜芳志兴制管有限公司出具的证明及霸州市胜芳镇咱屯子饭店出具的证明，以证明其主张的被扶养人生活费情况及误工损失情况。
一审法院认为
一审法院判决：一、特色医学中心于判决生效之日起7日内赔偿唐敏苓、刘涛、刘政医疗费11778元、住院伙食补助费380元、交通费400元、营养费760元、丧葬费10160.4元、死亡赔偿金282714.7元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费4590元、护理费1800元；二、天津肿瘤医院于判决生效之日起7日内赔偿唐敏苓、刘涛、刘政精神损害抚慰金5000元。三、驳回唐敏苓、刘涛、刘政的其他诉讼请求。
二审上诉人诉称
天津肿瘤医院不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决第二项，查清事实后依法改判我院无须支付精神损害抚慰金5000元，本案二审诉讼费由唐敏苓、刘涛、刘政负担。
二审法院审理期间，双方当事人对于一审判决确认的事实并无异议，且均未提交新证据，法院对于一审判决已经认定的事实予以确认。
另，天津肿瘤医院认可：唐敏苓、刘涛、刘政一审提供的照片中“管状物”为其植入的支架，并称支架端口系规律性不齐状态；第五医学中心为患者所行PTCD治疗，植入患者体内的仅系类似塑料管，没有金属材质物，其为患者实施手术前及术中检查也没有发现患者体内原有植入物有断裂等，但坚持认为其手术全程的摄影资料及术后的图像清晰的表明没有任何所谓导丝遗留的影像学征象。
另，经法院审理查明：原中国人民解放军第三〇二医院现更名为中国人民解放军总医院第五医学中心；原中国人民解放军第二炮兵总医院曾更名为中国人民解放军火箭军总医院，现又更名为中国人民解放军火箭军特色医学中心。由于军队医院改革尚在进行中，上述二医院的《有偿服务许可证》仍沿用旧版本。
二审法院认为
二审法院认为：因各方当事人对于一审判决第一判项，即判令特色医学中心赔偿唐敏苓、刘涛、刘政医疗费、住院伙食补助费、交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、护理费及鉴定费并无异议，对于一审判决认定第五医学中心诊疗行为并无过错，认定特色医学中心诊疗行为存在的过错，也均无异议，本院对相关问题不再赘述。
现仅天津肿瘤医院否认唐敏苓、刘涛、刘政提供的照片中显示的“针状物”系其遗留在患者体内的事实存在，认为其医疗行为并无过错，不应承担赔偿责任。因法源鉴定中心明确表示对此事实问题无法进行判断，只能由法院根据现有证据对相关事实进行认定。而天津肿瘤医院认可其术前及术中并未发现第五医学中心为患者实行PTCD治疗手术中植入物有断裂等情形，也无“针状物”遗留在患者体内，说明特色医学中心日后从患者体内取出的“管状物”和“针状物”与第五医学中心本次手术无关。天津肿瘤医院为患者实行胆道支架成形术、放射性粒子置入术之后，患者于2016年1月14日在特色医学中心接受剖腹探查、胰十二指肠切除、左肝肿瘤放射粒子置入、胆道外引流术，术中特色医学中心证实切除的组织器官中出现了“管状物”即天津肿瘤医院植入患者胆管内的支架和“针状物”，因天津肿瘤医院并未证实特色医学中心为患者实行的手术需使用导丝等与照片中“针状物”外形一致的手术器材等，故该“针状物”极可能就是天津肿瘤医院为患者实行的手术中遗留在患者体内的。因影像学资料受患者体位、两个金属异物的相互位置关系等因素影响，并不一定能如实反映出患者体内金属异物的存在状况；同时，特色医学中心手术记录里没有记载患者被切除的组织器官中有金属异物，并不能当然否定“管状物”和“针状物”存在于患者被切除的组织器官内的事实。基于上述论述，天津肿瘤医院认为其提供的手术录像及患者术后影像学资料均没有显示有导丝遗留在患者体内，而特色医学中心的手术记录等病历材料中也无相关记载，故不能认定导丝系其遗留在患者体内的事实成立，显然依据不足，法院难以采信。在此情况下，一审判决就此判令天津肿瘤医院赔偿唐敏苓、刘涛、刘政精神抚慰金5000元，并无明显不当。
至于天津肿瘤医院二审提出的唐敏苓、刘涛、刘政超过一审法院指定的期限针对《鉴定意见书》提出异议，一审法院程序违法一节，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条之规定，“当人逾期提交证据的，人民法院应当责令其说明理由；拒不说明理由或者理由不成立的，人民法院根据不同情形可以不予采信该证据，或者采纳该证据但予以训诫、罚款。”由此可见，对于证据法律尚且没有禁止当事人逾期提交，即便唐敏苓、刘涛、刘政存在逾期针对鉴定意见提出异议的情形，也属于其发表质证意见的范畴，一审法院就其意见进行审查，也不构成程序违法。
综上所述，天津肿瘤医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判。
本院再审查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为
本院再审认为，本案再审争议焦点为天津肿瘤医院是否应赔偿唐敏苓、刘涛、刘政5000元精神损害抚慰金。
根据法律规定，当事人对自己提出的主张有责任提供证据。反驳对方诉讼请求所依据的事实，也应当提供证据加以说明。唐敏苓、刘涛、刘政提交照片和录音证据，称患者刘宝海就诊于天津肿瘤医院，该院对刘宝海行胆道支架成形术、放射性粒子置入术，术中操作失误，加剧患者疼痛，应承担相应赔偿责任。天津肿瘤医院始终否认唐敏苓、刘涛、刘政提供的照片中显示的“针状物”系其遗留在患者体内，认为其医疗行为并无过错，不应承担赔偿责任。本案中，鉴定机构出具的鉴定意见为天津肿瘤医院对患者所行ERCP术起到了减黄的治疗作用，对其病情具有一定的改善稳定作用。……本次鉴定无法对患者术后疼痛的病情作出评价。后鉴定机构在对唐敏苓、刘涛、刘政提出异议的回函中答复：对于天津肿瘤医院是否手术遗留导丝问题，依据现有送检材料，我中心无法明确。本案再审中，天津肿瘤医院主张其在一审期间提交了患者术后完整的影像资料，该影像资料能够客观、完整、充分地显示患者身体的实际情况，并未有任何“针状物”的遗留。特色医学中心亦陈述，在手术中取出的是胆道支架，但支架的组成不清楚。另患者在特色医学中心入院期间影像资料没有相关“针状物”的描述，病历中“手术记录”亦没有相关“针状物”的记载。综上，本院认为，现没有直接证据证明该“针状物”是天津肿瘤医院治疗期间所遗留。故原审法院做出“针状物”极可能是天津肿瘤医院为患者实行的手术中遗留在患者体内的论断，缺乏依据，判令天津肿瘤医院赔偿唐敏苓、刘涛、刘政精神损害抚慰金5000元，确有不当，本院再审予以纠正。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
裁判结果
一、撤销北京市第二中级人民法院（2019）京02民终8135号民事判决及北京市丰台区人民法院（2016）京0106民初19167号民事判决第二项、第三项；
二、维持北京市丰台区人民法院（2016）京0106民初19167号民事判决第一项；
三、驳回唐敏苓、刘涛、刘政的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费14806元，由唐敏苓、刘涛、刘政负担8592元（已交纳），由中国人民解放军火箭军特色医学中心负担6164元（于本判决生效之日起7日内交纳）。由天津市肿瘤医院负担50元（于本判决生效之日起7日内交纳）。二审案件受理费50元，由天津市肿瘤医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 任 颂
审判员 张 然
审判员 张 峰
二〇二〇年六月三十日
法官助理 张学林
书记员 徐博丽
