暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施申请书

（申请单次解禁用）

说明：

1. 被限制消费的个人因本人或近亲属重大疾病就医，近亲属丧葬，以及本人执行或配合执行公务， 参加外事活动或重要考试等紧急情况亟需赴外地，可以向人民法院申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制   措施。为了方便您申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施，保护您的合法权利，请如实填写本表。

2. 本表所涉内容系针对申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施专用，对于本表中勾选项可以在 对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

3. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

●申请人应遵守诚信原则。如提供虚假证据或者违反承诺从事消费行为的，人民法院应当恢复 对其采取的限制乘坐飞机、高铁措施，并可以依法对申请人予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追 究刑事责任。

●暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的解除期间最长不超过一个月。以“赴外地从事生产经营、 务工等活动”申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的，不受一个月期限限制，解除期限由申请执   行人和被执行人商定。

案件信息

执行法院

执行案号

被执行人

申请人信息

申请人     （自然人）

身份：被执行人□

单位被执行人的法定代表人□ 单位被执行人的负责人□

单位被执行人的影响债务履行的直接责任人□ 单位被执行人的实际控制人□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日                 民族：

工作单位：                      职务：                联系电话：

住所地（户籍所在地）： 经常居住地：

证件类型： 证件号码：

申请事由及期限

（可概括描述申请暂时解除限制措施的事实与理由，相关具体内容请在下方要素式表格中填写）

申请暂时解除的理由

本人重大疾病就医□

近亲属重大疾病就医□ 近亲属丧葬□

本人执行或配合执行公务□ 参加外事活动或重要考试□

需要赴外地从事生产经营、务工等活动□

乘坐飞机、高铁 行程

出行时间        年         月         日    乘坐飞机□    高铁□

拟乘坐的航班号 / 高铁车次                                                                      返程时间        年        月         日    乘坐飞机□    高铁□

拟乘坐的航班号 / 高铁车次  

暂时解除期限

（最长不超过一个月，

以“赴外地从事生产经

营、务工等活动”申请

暂时解除乘坐飞机、高

铁限制措施的，不受一

个月期限限制）

开始时间：      年        月         日

结束时间：      年        月         日

承诺

（电子版需输入一遍

承诺内容，并在承诺人

处签名；纸质版需手写

一遍承诺内容，并在

承诺人处签名）

本人承诺申请暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施的事项及提交的证据 材料属实，在暂时解除期间不从事其他限制消费行为。如提供虚假证据或 者违反承诺从事消费行为的，愿意接受罚款、拘留乃至刑事处罚。

承诺人：

证据清单（可另附页）

1. 以“本人重大疾病就医”事由申请，可提交病历扫描件等证明材料。

2. 以“近亲属重大疾病就医”事由申请，可提交病历扫描件、家属告知单等证明材料。

3. 以“近亲属丧葬”事由申请，可提交死亡证明、家属告知单等证明材料。

4. 以“本人执行或配合执行公务”事由申请，可提交执行公务通知书等证明材料。

5. 以“参加外事活动”事由申请，可提交参加外事活动通知书等证明材料。

6. 以“参加重要考试”事由申请，可提交准考证等证明材料。

7. 以“需要赴外地从事生产经营、务工等活动”事由申请，可提交申请人同意书等证明材料。

申请人（签字、盖章）： 

日期：

暂时解除乘坐飞机、高铁限制措施申请书范本（申请单次解禁用）.doc