实例
国家赔偿申请书（违法刑事拘留赔偿）
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息
赔偿请求人 （自然人）
姓名：马 ××
性别：男R 女□
出生日期：1985 年 5 月 25 日 民族：汉族
工作单位：无 职务：无 联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 山东省临沂市兰山区 ×× 路 ×× 号
经常居住地： 同上
证件类型： 身份证
证件号码： ××××××××××××××××××
委托代理人
有R
类型：律师R 亲友□ 工作人员□
基层组织推荐人员□ 其他□
姓名：张 ×
单位： ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□
赔偿义务机关
名称： 山东省临沂市兰山区 A 机关
住所地： 山东省临沂市兰山区 ×× 路 × 号
法定代表人 / 负责人： 苏 × 职务：局长
复议机关
名称： 山东省临沂市 B 机关
住所地： 山东省临沂市兰山区 × 路 ×× 号
法定代表人 / 负责人：谢 × 职务：局长
赔偿请求
（可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
1. 侵犯人身自由赔偿金
违法 / 超期拘留时间共 × 天（起止日期为： ×× 年 5 月 × 日至 5 月 ×× 日），请求赔偿人身自由赔偿金 ×××× 元（人民币，下同。）
2. 精神损害赔偿
是否主张以下赔偿： 是□
消除影响□ 恢复名誉□ 赔礼道歉□
精神损害抚慰金□（请求金额： 元）
否R
3. 其他赔偿请求
返还赔偿请求人被没收的取保候审保证金 1000 元
事实与理由
山东省临沂市兰山区 A 机关（以下简称 A 机关）办理他案过程中，发现马 ×× 有涉嫌盗窃的线索， 于 ×× 年 5 月 7 日以办案需要接触初查对象为由，连续三日在该机关办案区对马 ×× 进行询问。 同月 13 日，A 机关以马 ×× 涉嫌犯盗窃罪为由立案侦查，并决定刑事拘留，报请逮捕。B 机关于 同月 26 日以无逮捕必要为由，作出不予逮捕的决定。同月 17 日，A 机关对马 ×× 变更强制措施为 取保候审。×× 年 2 月 8 日，A 机关作出不起诉决定，决定对马 ×× 不起诉。
1. 赔偿义务机关是否就 赔偿申请作出自赔决定
是R 决定书文号：鲁 ×× 刑赔字（2024）第 2 号
决定书作出时间： ×× 年 ×× 月 ×× 日 决定书结果：不予赔偿
否□
2. 复议机关是否作出复 议决定
是R 复议决定文号：鲁 ×× 赔复字（2024）6 号 复议决定作出时间： ×× 年 ×× 月 ×× 日
复议决定结果：维持鲁 ×× 刑赔字（2024）第 2 号《刑事赔偿决定书》
否□
3. 申请赔偿的法律依据 和理由
A 机关将赔偿请求人违法拘留 × 天，根据《国家赔偿法》第三条规定，应 给予国家赔偿。
4. 其他需要说明的内容 （可另附页）
附页
5. 有无同类案件裁判文 书或指导性案例（可 另附页）
是□ 案号 / 案例名称：
否R
6. 证据清单（可另附 页）
附页
赔偿请求人（签字、盖章）： 马 ××
日期：
