国家赔偿申请书（违法刑事拘留赔偿）
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 申请时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表 中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表word电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息
赔偿请求人 （自然人）
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）： 经常居住地：
证件类型： 证件号码：
委托代理人
有□
类型：律师□ 亲友□ 工作人员□
基层组织推荐人员□ 其他□
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权□
无□
赔偿义务机关
名称：
住所地：
法定代表人 / 负责人： 职务：
复议机关
名称：
住所地：
法定代表人 / 负责人： 职务：
赔偿请求
（可完整表述赔偿请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
1. 侵犯人身自由赔偿金
违法 / 超期拘留时间共 天（起止日期为： ），请求赔偿人身自由
赔偿金 元（人民币，下同。）
2. 精神损害赔偿
是否主张以下赔偿： 是□
消除影响□ 恢复名誉□ 赔礼道歉□
精神损害抚慰金□（请求金额： 元）
否□
3. 其他赔偿请求
（逐项列明）
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
1. 赔偿义务机关是否就 赔偿申请作出自赔决定
是□ 决定书文号：
决定书作出时间： 决定书结果：
否□
2. 复议机关是否作出复 议决定
是□ 复议决定文号：
复议决定作出时间： 复议决定结果：
否□
3. 申请赔偿的法律依据 和理由
4. 其他需要说明的内容 （可另附页）
5. 有无同类案件裁判文 书或指导性案例（可 另附页）
是□ 案号 / 案例名称：
否□
6. 证据清单（可另附 页）
赔偿请求人（签字、盖章）：
日期：
