探望权纠纷起诉状范本 

原告：_________，性别：_____，_____年_____月_____日出生，_____族，______________人，住址：_______________，联系电话：_________________。 

被告：_________，性别：_____，_____年_____月_____日出生，_____族，______________人，住址：_______________，联系电话：_________________。 

诉讼请求： 

一、依法判令被告协助原告行使探望权，并确定探望的时间、地点、方式。（具体方案为：每周探望孩子一次，每周__________________点原告从被告处接孩子回原告处，每周____________点送回被告处）； 

二、本案诉讼费由被告承担。 

事实与理由： 

_____年______月______日，原告以夫妻感情破裂为由诉至贵院，要求与被告离婚。______年______月______日，双方在法院的主持下达成调解协议，协议约定：双方自愿解除婚姻关系，婚生子女____由被告抚养，原告自______年______ 月起每月支付抚养费______元至孩子独立生活时止。同时，双方口头约定原告每月可以探望孩子一次。离婚后，原告每月按时支付孩子的抚养费，但被告始终以各种理由拒绝协助原告行使探视权，剥夺了原告与________相处及____享有____ 爱的权利，对____身心的健康成长是极为不利的。虽原被告已经离婚，但原告希 

望并请求可以有更多的时间与____相处，给予孩子应有的____爱关怀与教育，使孩子能够健康快乐的成长。 

据此，原告依《婚姻法》和《民事诉讼法》等相关法律规定向贵院提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。 

此致

____________人民法院

具状人：____________ 

_____年_____月_____日