工伤起诉状范本 

原告：_______________，住所地：_____________ 

被告：_______________，住所地：____________ 

法定代表人：____________，职务：___________ 

诉讼请求： 

1、请求依法判令被告支付原告一次性伤残补助金人民币________元； 

2、请求依法判令被告支付原告一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补 

助金共计人民币_________元； 

3、请求依法判令被告为原告补缴________年_______月至______年______ 

月的综合社会保险； 

4、请求依法判令被告承担本案的诉讼费用。 

事实和理由： 

________年_______月________日，原告到被告处工作。________年_______ 月________日，原告与被告签订《劳动合同》，根据《劳动合同》的约定，原告在被告管理的________从事________工作。________年_______月________日，原告在工作过程中_______，经医院诊断为____________，住院治疗________天，________年_______月________日手术后出院。期间原告一直要求被告依法做工伤认定，并依法享受工伤待遇，被告一直以种种理由拖延。 ________年_______月________日，原告前往__________司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，________年_______月________日，__________司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书 （______鉴[_____]鉴字第______号），鉴定原告伤残等级为______级。被告________年_______月________日至________年_______月________日一直未给原告购买综合社会保险，严重违反了《____市____户籍从业人员综合社会保险暂行办法（_____府发[_____]____号）》的相关规定。以上事实有《劳动合同》、身份证、《司法鉴定意见书》、《病情证明书》及医院住院病案等材料为证。 

为了维护原告的合法权益，特起诉至贵院，请贵院依法维护原告的合法权益。 

此致

___________人民法院 

具状人：_________________ 

________年________月_____日