网站首页  律师论坛  律师查询  法规查询    合肥律师招聘    关于我们  
刑事辩护 交通事故 离婚纠纷 遗产继承 劳动工伤 医疗事故 房产纠纷 知识产权
公司股权 经济合同 建设工程 征地拆迁 债权债务 行政诉讼 非诉业务 法律顾问
热门链接:
 当前位置: 网站首页 » 劳动工伤 » 劳动争议案例 » 正文
合肥地区工伤认定申请表(建筑工地适用)
来源: www.055110.com   日期:2019-05-09   阅读:

附件1:

工伤认定申请表

                                                   编号:

申请人


与受伤职工关系

本人

受伤职工姓名


性别

出生日期

19744

身份证号码


联系电话


家庭地址


工种

木工

工程总承包单位


联系人


联系电话


实际用人单位


联系人


联系电话


工程项目名称


工程项目地址

受伤害时间


诊断时间


受伤害经过简述及伤情诊断

(可附页)


申请人意见:

                   申请认定工伤

 

申请人签字:

                                                   年    月    日

实际用人单位意  见

 

                    

                                           经办人签字

(公章)

                                           年    月    日

工程总承包单位意见

 

 

 

经办人签字:

                                               (公章)                                           

年    月    日

工程安全监督机构意见

 

                                             经办人签字:

                                               (公章)

                                           

               年    月    日

社会保险行政部  门

意  见

 

经办人签字:    

      (公章)

                                      

 年    月    日  

备注:

1、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

2、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明;事故受伤害证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

3、工伤职工意见栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字,若工伤职工无法签字由其近亲属代签并注明之间关系。

4、此表一式三份,社会保险行政部门、建设管理部门、申请人各留存一份。

 


 
 
 
免责声明
相关阅读
  知名律师推荐  
李林律师
专长:劳动仲裁、工伤赔偿
电话:15255620680
地址:合肥庐阳区东怡金融广场B座37楼
  最新文章  
  热点排行  
律师合作 | 诚聘英才 | 法律声明 | 意见建议 | 关于我们
地址:合肥庐阳区东怡金融广场B座37楼金亚太律所 电话:15255620680 QQ:1481589839
信箱:314409254@qq.com 皖ICP备12001733号