受伤职工姓名

性别

男

出生日期

1974年4月

身份证号码

联系电话

家庭地址

工种

木工

工程总承包单位

联系人

联系电话

实际用人单位

联系人

联系电话

工程项目名称

工程项目地址

区

受伤害时间

诊断时间

受伤害经过简述及伤情诊断

（可附页）

申请人意见：

                   申请认定工伤

申请人签字：

                                                   年　   月　   日

实际用人单位意  见

                                           经办人签字：

（公章）

                                           年   　月　   日

工程总承包单位意见

经办人签字：

                                               （公章）                                           

年 　  月　   日

工程安全监督机构意见

                                             经办人签字：

                                               （公章）

               年 　  月　   日

社会保险行政部  门

意  见

经办人签字：    

      （公章）

 年 　  月　   日  

备注：

1、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

2、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；事故受伤害证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

3、工伤职工意见栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字，若工伤职工无法签字由其近亲属代签并注明之间关系。

4、此表一式三份，社会保险行政部门、建设管理部门、申请人各留存一份。